杨焰 黄密伶 严冬梅 钟华
[摘要] 意图 评论五颜六色多普勒超声引导技能在血液透析患者颈内静脉穿刺置管中的运用价值。 办法 回忆性剖析2011年10月～2014年12月在我院行血液透析医治的180例患者的临床材料，其间施行超声引导穿刺置管的患者90例，符号为引导组；选用盲探穿刺置管的患者90例，符号为对照组。调查记载并比较两组患者在施行颈内静脉穿刺置管术时穿刺置管成功率、穿刺操作时刻、患者满意度以及术后发作的各类并发症等目标情况。 成果 引导组穿刺置管一次成功率为92.2%，比对照组一次成功率57.8%显着要高；引导组患者满意度（91.1%）也比对照组满意度（70.0%）高；穿刺操作时刻对照组（9.20±3.43）min善于引导组（4.56±1.36）min；此外，引导组并发症总发作率2.2%，对照组为42.2%，引导组比对照组并发症发作率显着要低，上述成果差异均具有统计学含义（P<0.001）。 定论 行血液透析的尿毒症患者运用五颜六色多普勒超声引导颈内静脉置管，穿刺的一次成功率高，并发症少，操作简洁、方便。关于解剖变异、穿刺困难者，或穿刺经历缺乏的医师，操作时宜选用超声实时引导。
[要害词]血液透析；五颜六色多普勒超声引导；颈内静脉穿刺置管术；并发症
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）19-175-04
[Abstract] Objective To analyze the application value of internal jugular vein puncture guided by color doppler ultrasound in hematodialysis. Methods A retrospective analysis was performed on clinical data of 180 patients treated with hemodialysis in our hospital from October 2011 to December 2014， 90 patients of them were treated with ultrasound-guided internal jugular vein puncture and were marked as the observation group， the other 90 patients were treated with blind puncture catheter and were marked as the control group. The success rate of puncture， puncture operation time， patient satisfaction and postoperative complications of internal jugular vein catheterization of the two groups were observed and compared. Results The one-time success rate of puncture catheter of the observation group was 92.2%， and significantly higher than that of 57.8% in control group； the satisfaction degree of patients in obervation group was 91.1%， and was higher than that of 70.0% in control group； the puncturing time ofcontrol group was （9.20±3.43）min， which was longer than that of （4.56±1.36） min in observation group； the the occurance of complications in observation group was 2.2%， and was significanly lower than that of 42.2% in control group， the differences were statistically significant（P<0.001）. Conclusion The success rate of puncture is high by the color Doppler ultrasound in the patients with uremia in hemodialysis， the complication is less， the operation is simple and quick. It is suitable for the use of real-time ultrasound guidance for anatomic variation and puncture difficulties or lack of experience in the doctor.
[Key words] Hematodialysis； Guided by color doppler ultrasound； Internal jugular vein puncture； Complications
急慢性肾功能衰竭患者临时性血液透析中，颈内静脉留置双腔导管是最常用的办法[1-2]。以往的置管是依托颈内静脉的特别解剖特色，依照可视见或可触及的人体体表标志予以定位，进行盲探式操作，一次成功率不高，易发作气胸、动静脉及神经损害等并发症。因为穿刺置管术对定位精准度要求很高，尿毒症行血液透析医治的患者长时刻处于营养不良，常伴有心脑血管疾病，导致血容量缺乏、静脉陷落等，乃至呈现体表瘢痕、血管硬化等现象，因而操作危险及失利率随之增高。本研讨经过对实时超声引导下颈内静脉穿刺置管术与传统的穿刺置管术进行回忆性对照剖析，旨在评论前者在血液透析中获得的杰出成效，现报导如下。endprint
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2011年10月～2014年12月在我院肾内科行血液透析医治的180例患者作为研讨目标。依照患者志愿挑选置管办法，其间，施行超声引导穿刺置管的患者90例，符号为引导组，男61例，女29例，年纪（71.3±14.5）岁；选用盲探穿刺置管的患者90例，符号为对照组，男55例，女35例，年纪（72.2±14.0）岁。两组患者年纪、性别以及体质量指数等一般性材料比较差异，均无统计学含义（P>0.05）。见表1。两组患者均无颈内静脉穿刺禁忌证，本次研讨相关内容和办法均经本院道德部分审阅并同意，入组患者术前均签署知情同意书。
1.2 仪器与办法
选用GE LOGIQ E9、MINDRAY DC-8、GE LOGIQ e五颜六色多普勒超声诊断仪，探头频率10～15MHz。对引导组患者施行实时超声引导下颈内静脉穿刺的办法。患者去枕平卧，头部适度倾向对侧，经过高频五颜六色多普勒超声扫查，了解颈内静脉的方位、深度、管壁的连续性、管腔内有无附壁血栓以及五颜六色血流束是否有充盈残缺，惯例消毒、铺巾，确定好穿刺点及进针视点，在超声的监测引导下进针，实时操控、调整进针深度及进针方向，直至超声显现针尖已达颈内静脉内，并可顺畅回抽到暗红色静脉血视为穿刺成功，固定针头不动，刺进扶引钢丝，退出穿刺针，扩皮后将导管套在扶引钢丝外面，待导管进入颈内静脉后，边插导管边退出钢丝，终究对导管予以固定（图1～3）。而对照组患者则运用传统办法（通常以可视或可触及的体表标志作为依据）进行颈内静脉穿刺，两组患者均留置双腔导管。剖析记载并比较两组患者在施行颈内静脉穿刺置管术时穿刺次数、置管成功率、穿刺操作时刻、患者满意度以及发作的各类并发症等方面目标情况。
1.3 调查目标
（1）两组穿刺置管成功率、穿刺操作时刻及患者满意度；（2）两组置管并发症发作情况。
1.4 统计学办法
本研讨数据选用SPSS18.0软件进行剖析，计量材料以（）标明，选用t查验，计数材料选用x2查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组穿刺置管成功率、穿刺操作时刻及患者满意度比较
成果显现，两组穿刺置管成功率差异有统计学含义。引导组穿刺置管一次成功率为92.2%，比对照组一次成功率57.8%显着要高；引导组患者满意度（91.1%）也比对照组满意度（70.0%）高；对穿刺时刻进行两独立样本t查验，差异有统计学含义（P<0.001）。见表2。
2.2 两组患者置管并发症发作情况比较
引导组并发症总发作率为2.2%，对照组并发症总发作率为42.2%，引导组比对照组并发症发作率显着下降，差异具有统计学含义（P<0.001）。见表3。
3 评论
急性肾功能衰竭、新建动静脉内瘘没有老练、动静脉内瘘阻塞或造瘘困难者、肾移植术后和急性中毒等，都需求行血液透析医治，是削减尿毒症患者死亡率、进步其生活质量的重要手法[3]。透析医治的要害点是树立安全、安稳、血流量足够的血管通路，抱负的血管通路血流量应到达100～300mL/min，可重复运用，操作简洁安全，不易发作出血、血栓、感染等并发症。
颈内静脉穿刺置管术是当时树立血管通路的首选途径，临床运用广泛[4]。但在传统的置管过程中，需求依据颈内静脉的体表解剖标志予以定位，穿刺的成功率取决于患者的本身情况以及操作者的穿刺熟练程度、经历。颈内静脉与颈总动脉伴行，近年有学者对600例患者行超声查看发现[5]，两者解剖联系的变异比之前的研讨更大，仅有约3%患者颈内静脉坐落颈总动脉的外侧，约40%坐落前外侧，超越20%的患者颈内静脉坐落颈总动脉的前内侧。两者堆叠或许部分堆叠、易位时选用传统的盲探办法穿刺，或许刺破颈动脉构成血肿压榨气管、刺破胸膜形成血气胸或许神经损害等，穿刺一次成功率较低，相应并发症的发作率则大大增高。Gurkan等[6]报导了对380例颈内静脉置管术的研讨，成果显现超声引导的置管术颈动脉损害的发作率为0.5%，依据体表符号行置管术，颈动脉损害的发作率则上升到5%。本研讨引导组无一例穿刺误入颈动脉，对照组穿刺误入颈动脉的发作率为6.7%，与Gurkan等[6]的报导共同。即标明，经过超声引导，能够明显削减穿刺失误的呈现，明显进步穿刺成功率。
有研讨发现[7]，穿刺一次成功的术后并发症为4.6%，而测验两次或以上穿刺者术后并发症上升到63.8%。并且，穿刺点皮肤菌群的密度是形成术后感染的首要危险要素[8]，重复穿刺或许导致穿刺点周围无菌环境的损坏，术后感染的危险增大。五颜六色多普勒超声可明晰显现颈总动脉、颈内静脉的走行联系，实时监测穿刺针针尖的所在方位，穿刺一次成功率高，能够将误刺动脉、刺穿胸膜、术后感染等并发症降到最低，被广泛运用于颈内静脉置管术的引导[9]。本研讨引导组均选用五颜六色多普勒超声引导，可及时调整进针深度和方向，穿刺一次成功率为92.2%，总成功率为100%，术后并发症总发作率仅为2.2%，均远远优于对照组，与文献报导相符[10-12]。即标明，经五颜六色多普勒超声引导置管，能够有用进步一次穿刺成功率，防止对患者进行屡次穿刺，以削减各种并发症的呈现。别的，即使关于手术耐受性差、颈部粗短、静脉陷落、骨骼变形的高危患者，在实时超声的引导下，大大下降了穿刺难度，缩短了穿刺操作时刻，然后削减了并发症的发作。血液透析为了保证足够的血流量，需选用双腔导管置管，而双腔导管外径较一般的深静脉导管管径粗，质地硬，盲探穿刺就愈加困难，安排损害出血量或许会增多，危险也更大。可是，临床医治过程中，遭到费用等要素的影响，依然会有部分患者挑选盲探穿刺。
在运用五颜六色多普勒超声实时引导颈内静脉穿刺置管过程中有以下几点领会：首要，优化图画增益及深度设置，一般深度调理为3～5cm，置管前超声惯例扫查颈内静脉，了解其走行方向、管腔内径，与颈动脉的方位联系，是否存在解剖变异，管腔内有无静脉血栓，并用五颜六色多普勒进一步证明血流有无充盈残缺；其次，患者头部过度倾向对侧，动静脉堆叠率随之增大，误穿动脉的危险也不断添加[13-14]。在不影响操作的前提下头部适度偏转，能够减小动静脉堆叠率，还可保证颈内静脉的充盈度；探头尽量轻压患者颈部，尤其是血容量缺乏者，防止静脉被压瘪而显现不清。再者，在穿刺过程中，探头与体表皮肤尽量笔直，纵切时从探头的上端进针，使得进针方向与颈内静脉最大管径时的长轴共同，以便从进入皮下开端全程监督穿刺针的进针深度及方向，保证针尖终究在颈内静脉内，而不至于误伤周围安排，增强了穿刺医师的决心，缩短了操作时刻。终究，传统盲探办法行颈内静脉置管的成功率与穿刺医务人员的技能、经历密切相关[15]。周清河等[16]的研讨标明，盲探穿刺因操作医师经历和患者个别解剖差异等原因，可导致颈内动脉损害、部分血肿以及气胸等并发症，其间以颈内动脉损害最为常见。因而，关于解剖变异、穿刺困难者，在进行置管操作的过程中，能够活跃的选用超声实时引导以进步穿刺作用。关于低年资医师，在没有进行体系训练前施行穿刺置管术时，更需凭借超声引导，加速穿刺操作速度，进步一次穿刺成功率。endprint
运用五颜六色多普勒超声实时引导的可视化技能，能明显进步透析患者颈内静脉置管的成功率，缩短操作时刻，削减并发症。关于解剖变异、穿刺困难者或穿刺经历缺乏的医师操作时更宜选用超声引导。
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（收稿日期：2015-07-13）endprint
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