邱宇鹤 何淑云 王锦
[摘要] 艾滋病抗病毒医治关于病毒按捺和患者生计含义严重，但病毒耐药问题的呈现已成为医治的严重威胁，不只会导致个别医治的失利，也会引发耐药毒株的传达危险，因而展开耐药检测作业十分必要。本文对耐药检测的含义、办法和运用研讨最新进展加以总述，从临床和公共卫生的视点为进一步加强耐药检测作业，更有用的下降耐药的发作、传达和盛行供给参阅根据。
[关键词] 艾滋病；人类免疫缺点病毒；耐药检测
[中图分类号] R512.91 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2015）19-30-04
[Abstract] Antiviral therapy of acquired immunodeficiency syndrome （AIDs） is of great importance for virus inhibition and the survival of patients， but drug resistance of virus has been recognized as a serious threat to treatment， leading to failure of individual treatment and spreading risk of the drug resistant strains. Thus， drug resistance detection is very necessary. This paper generalizes the latest progress of significance， methods and applicative research of drug resistance to provide clinical and public health references for the further improvement of drug resistance detection and further reduction of occurrence， spreading and prevalence of drug resistance.
[Key words] Acquired immunodeficiency syndrome； Human immunodeficiency virus； Drug resistance detection
近年来艾滋病抗病毒医治作业呈现全球性的迅速展开，承受有用的抗病毒医治关于按捺病毒仿制，下降发病率和死亡率，进步生命质量具有重要含义。但现在人类免疫缺点病毒（human immunodeficiency virus，HIV）耐药已成为抗病毒医治的重要问题，不只会影响个别本身医治，而且会引起耐药毒株传达盛行的社会危险。面临HIV耐药现状，展开耐药检测不只可以辅导点评、挑选和优化调整临床医治计划，还可认为剖析耐药毒株的盛行情况、有用拟定公共卫生防治战略供给科学根据。
1 HIV耐药现状
用于艾滋病医治的抗病毒药物现已展开至6大类[1]，而医治计划也展开为不同分子靶点的多种药物联合作用，可是耐药的呈现严重影响医治作用，而且跟着抗病毒医治的推行遍及，HIV耐药在全球已呈广泛盛行趋势。Pham等[2]在2014年的一项体系性研讨中指出，2009～2013年中/低收入国家高危人群的耐药率较2004 ～ 2008年升高了近一倍，局势十分严峻。更值得注重的是，耐药的发作不止针对一线药物，跟着新的抗病毒药物及医治计划的运用，新的耐药骤变也在不断呈现，当时HIV耐药已经成为导致抗病毒医治失利的主要要素[3]。
HIV耐药是指HIV在一般可以按捺其仿制的药物存在情况下仿制的才能[4]，病毒逆转录酶缺少校对功用，仿制进程中存在高频错误倾向（约3×10-5 骤变/碱基/仿制周期）[5]，而病毒高速仿制的特色加快了感染进程中病毒骤变的堆集，在机体本身免疫和抗病毒药物的挑选压力下筛选出耐药优势株。假如患者服药依从性低引起血药浓度动摇，会添加发作耐药的危险，对云南德宏州艾滋病患者承受抗病毒医治后耐药骤变情况的研讨发现[6]，在353例成功进行耐药相关基因位点骤变检测的患者中，有198例（56.1%）发现耐药基因骤变。HIV耐药不但会影响患者本身医治作用，更会引起耐药毒株盛行的公共卫生问题。如杨洪等[7]报导2011年我国凉山州未医治人群原发耐药率为5.43%（7/129），到达中度盛行情况。因而有用展开HIV耐药检测关于辅导个别医治和防控HIV耐药传达都具有十分重要的含义。
2 HIV耐药检测办法
2.1 表型耐药检测
表型耐药检测原理是经过检测在体外不同浓度抗病毒药物存在情况下HIV病毒的仿制才能，点评病毒对药物的敏感性，成果以所检毒株的50%按捺浓度（50% Inhibitory Concentration，IC50）与作为对照的野生毒株的 IC50的倍数改动来标明[8]，适用于杂乱多位点的耐药性骤变检测，可以用于点评新的抗病毒药物。
作为传统检测办法，外周血单个核细胞（peripheral blood mononuclear cell，PBMC）共培育法经过p24抗原定量来核算待测毒株的IC50，试验条件要求严厉，关于技能和费用的需求规范较高，一起在培育进程中存在诱导出耐药优势株的危险，运用具有局限性。除PMBC外，还有一些细胞系可作为指示细胞，比方安稳表达CD4、CXCR4和CCR5受体的TZM-b1，而且TZM-b1细胞也可以被假病毒所感染[9]。以重组技能为根底的假病毒表型耐药检测是将扩增的HIV特定区域基因刺进载体，用构建的重组病毒进行检测。现在商品化的检测试剂盒主要有：AntivirogramlTM、PhenoSense GTTM和PhenoscriptTM。假病毒表型耐药检测具有较高的安全性，进程相对较为方便，可以检测病毒载量较低的样本。徐萌等[10]经过构建40株包括患者基因片段的假病毒对6组不同单药和多药进行表型耐药检测，成功定量点评了样本的耐药水平，而杨婧等[11]比照研讨了5种药物的真病毒和假病毒表型耐药检测情况，数据标明两种办法共同性较高，仅有关于齐多夫定的一个检测成果存在耐药程度的不同，其成果为假病毒表型耐药检测推行运用的适宜性供给了更多的支撑。endprint
2.2 基因型耐药检测
基因型耐药检测根据分子生物学办法，扩增基因组中耐药相关的特定区域意图基因片段并进行序列测定，运用数据库进行成果解说，操作简略，所用时间短。规范的基因型耐药检测的目标主要是蛋白酶和逆转录酶区域，跟着更多不同靶向药物如整合酶按捺剂、CCR5拮抗剂等的运用，检测规模也在不断拓宽[12]。Kagan等[13]在CCR5/CCR2两层拮抗剂的临床Ⅱ期试验中比较了基因型和表型耐药检测，发现二者具有较高的共同性，而基因型耐药检测在检测周期和本钱上具有优势。
常用的HIV耐药基因型检测商品化试剂盒有TRUGENETM和ViroSeqTM，具有对应的耐药数据库，检测本钱贵重。试验室自建的In-house办法一般用巢式PCR办法进行扩增，成果剖析常用斯坦福大学耐药数据库（Stanford HIVdb），在惯例化推行中表现出更好的性价比[14]。李晶等[15]对In-house办法和TRUGENETM、ViroSeqTM两种商品化试剂盒的检测成果比较研讨发现，三种办法的共同率到达99.42%（2933/2950）。病毒载量到达1000复制/毫升被认为是引荐进行耐药检测的阈值，但对低水平病毒血症的患者展开耐药检测正在逐步引起更多的注重。Gonzalez-Serna等[16]的研讨显现，选用试验室自建办法，病毒载量在50 ～ 249 复制/毫升之间的样本成功率为74%，大于250 复制/毫升的成功率可以到达90%。
现在用于基因型耐药检测的样本主要为抗凝全血或血浆，但关于样本的保存运送条件要求较高。以滤纸作为载体的干血斑（Dried blood spots，DBS）样本具有易收集处理、危险性低、便于贮存运送、费用低价的优势，适合在资源环境条件有限的区域推行运用[17]。马鹏飞等[18]研讨发现，运用试验室自建办法，36份样本中DBS的耐药检测成果有31份与血浆比较完全共同（86%）。但滤纸载体样本也存在样本量小、关于低病毒载量的患者检测不精确等问题，WHO HIV耐药试验室战略[19]中指出，干血浆斑（dried plasma spot，DPS）和干血清斑（dried serum spot，DSS）样本不适合于耐药监测查询。
2.3 虚拟表型耐药检测
作为新式耐药检测办法的虚拟表型耐药检测在2001年由Graham等报导[20]，其原理是经过将基因型检测成果的序列信息提交基因型-表型匹配的大容量数据库，经过数据比对鉴别出与患者所带毒株类似的基因型， 点评其对应的表型信息的均匀IC50 ，以剖析所测毒株的或许表型。Jiamsakul等[21]研讨显现，根据Stanford HIVdb的基因型和根据vircoTYPETM的虚拟表型耐药检测成果具有高度共同性。前文的Gonzalez-Serna等[16]也运用了虚拟表型办法进行重复剖析，取得了十分类似的成果。虚拟表型耐药检测本质上是对基因型耐药检测成果的二次剖析，是建立在试验室的详细检测成果上的一种间接性猜测，与表型耐药检测比较检测本钱低，明显节省作业时间，已经在美国、欧洲等引荐运用[22]，比方McFaul等[23]用虚拟表型办法有用点评了2011 ～ 2013年在伦敦未医治HIV感染人群中的的耐药盛行情况。
3 HIV耐药检测的运用
HIV耐药检测关于个别抗病毒医治和公共卫生层面的艾滋病防控作业含义严重。在临床作业中，耐药检测可以辅导临床医师关于患者进行科学管理，优化医治计划，进步抗病毒医治质量。相对应的是在医治药物的挑选上，具有高耐药屏障的药物如整合酶按捺剂度鲁特韦与其他药物的联合运用也愈加遭到重视[24]。我国艾滋病医治攻略[25]引荐在抗病毒医治病毒载量下降不抱负或抗病毒医治失利需求改动医治计划时，和条件答应时在抗病毒医治前，进行HIV基因型耐药检测。美国成人及青少年艾滋病抗病毒医治攻略[1]主张关于已知或或许存在杂乱耐药骤变位点，特别是蛋白酶按捺剂耐药的情况下，联合运用表型和基因型耐药检测。Luz等[26]在巴西的研讨指出，在抗病毒医治开端前的基因型耐药检测可以延伸预期寿数和节省本钱，取得更高的健康收益。
在公共卫生领域，展开耐药检测有助于研讨人员把握HIV耐药毒株的盛行情况、传达趋势和改变规则，科学有用的点评和应对HIV耐药危险。我国自2005年开端对HIV耐药检测办法进行室间平行比对，至2009年已有19个省23家省市级试验室参与，累计提交的95份成果显现97.7%总序列阳性率，78.9%耐药位点判读完全共同率，76.8%序列修改剖析共同率，检测才能和质量整体不断进步[27]。考虑到直接来源于临床样本的查核品在安全性和安稳性等方面要求严厉，罗慧景等[28]提出将包括耐药意图基因的重组质粒作为基因型才能验证查核品，可以到达重复冻融5次以上而坚持安稳性。HIV耐药检测是耐药监测作业的重要内容，在保证耐药检测质量，提高检测技能的根底上，将HIV耐药检测与盛行病学查询相结合，有用剖析耐药相关影响要素，可认为完善HIV耐药的防备和操控战略供给参阅，如肖占沛等[29]对江苏省艾滋病患者耐药及影响要素的查询研讨成果显现，不安稳的寓居情况和低收入水平或许作为服药依从性的相关要素影响耐药，提示需求关于此类型要点人群给予更多的重视和干涉。因而，做好HIV耐药检测作业，可认为下降HIV耐药的发作、传达和盛行，加强艾滋病防治作业供给科学辅导和支撑。
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（收稿日期：2015-07-21）endprint
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