魏美连 宋达琳 张庆
[摘要] 冠状动脉重构的点评及前期辨认易损斑块对急性冠脉综合征的防治具有重要含义。点评冠脉的检测技能许多，当时心血管范畴的焦点首要会集在怎么前期运用非侵入性的印象学技能点评冠脉及辨认易损斑块。跟着CT设备的晋级及技能的前进，冠状动脉CT血管造影（CCTA）作为一种有用的非侵入性检测办法在临床中得到广泛运用。运用CCTA点评血管重构的研讨现在正处于探究阶段，本文总述了CCTA点评冠脉重构的研讨开展。
[要害词] 冠状动脉CT血管造影；血管重构；急性冠脉综合征；易损斑块
[中图分类号] R816.2 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2015）19-39-05
[Abstract] The evaluation of coronary artery remodeling and early identification of vulnerable plaque has important significance for prevention and treatment of acute coronary syndrome. There are many techniques for assessing coronary artery. With the upgrading of CT equipment and the progress of technology， coronary computed tomography angiography （CCTA） as an effective non-invasive detection method is widely used in clinic. To evaluate vascular remodeling using CCTA is currently in the exploratory stage，this paper reviews the research progress in the assessment of coronary artery remodeling by CT angiography.
[Key words] Coronary computed tomography angiography； Vascular remodeling； Acute coronary syndrome； Vulnerable plaque
冠状动脉（简称冠脉）重构的点评及易损斑块的前期辨认是诊治急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的要害。点评冠脉的检测技能许多，血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）现在被认为是点评血管重构及辨认斑块性质的“金规范”，但该项查看为侵入性的，操作难度大，查看费用高。因而，当时心血管范畴的焦点首要会集在怎么前期运用非侵入性的印象学技能点评冠脉及辨认易损斑块。跟着CT设备的晋级及技能前进，冠脉CT血管造影（coronary computed tomography angiography，CCTA）作为一种有用的非侵入性检测办法在临床中得到广泛运用。可是，CCTA现在首要用于检测疑似冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）的患者、判别冠脉管腔形状、点评介入医治效果、辨别冠状动脉粥样硬化斑块性质等。
运用CCTA点评血管重构的研讨现在正处于探究阶段，本文就CCTA点评冠脉重构的研讨开展做一总述。
1 冠脉重构的概念
血管重构现象最早是由Glagov教授[1]与搭档在很多尸体解剖的基础上发现的：部分发作粥样硬化的冠脉在斑块开展进程的前期，血管发作代偿性扩张，以保持原有的管腔面积和血流量；他们乃至还精确核算了斑块与血管重构的联系，当斑块负荷不超越40%时，动脉发作代偿性扩张。跟着介入性医治手法及IVUS的开展，血管重构的现象进一步得到证明[2]。Pasterkam等[3]研讨发现，在动脉粥样硬化的开展进程中，病变处血管壁存在舒展现象且管腔呈现狭隘。Bortman 等[4]清晰了“正性重构”及“负性重构”的概念。通常用重构指数（remodeling index，RI）来直接反映重构方式，即用最大狭隘病变处的血管外弹力膜横截面积/近端和（或）远端参阅段血管外弹力膜横截面积的平均值标明[5-6]。2001年美国心脏病学会关于IVUS获取、丈量、陈述规范的临床专家共同进一步建立了正性重构和负性重构的概念[5]：将RI>1界说为正性重构，RI<1界说为负性重构。CCTA能够测定血管及管腔的横截面积[6-8]。研讨标明[8]，CCTA点评重构最理想的RI临界值是1.1，并提出RI≥1.1界说为正性重构。尽管近端和远端参阅段的界说有些片面，CCTA测定的RI已得到IVUS的验证[6-9]，而且体现出极好的可重复性[10]。
2 CCTA点评冠脉重构
CCTA可用来调查代偿性的血管管径扩张或缩窄。冠脉重构是病变处斑块开展与血管管腔改变的进程。在斑块开展进程的前期，血管外弹力膜的扩张抵消了斑块体积添加对管腔的侵吞，保持了冠脉原有的血流灌注即正性重构；跟着很多钙盐堆积及斑块开展，冠脉管壁逐步失掉弹性，血管外弹力膜舒展引起管腔面积的缩小即负性重构。安排病理学研讨标明，正性重构处斑块存在很多的巨噬细胞和较大的脂质坏死中心，具有易损斑块的特征，且相对较大的管径使会集于纤维帽的应力增大，易于决裂。因为正性重构的效果，易损斑块并不会导致严峻的管腔狭隘[11]。
CCTA有才能直接辨认并量化易损斑块[12]。在斑块决裂前前期辨认出易损斑块，是防治ACS的要害。冠脉病变易损斑块与安稳斑块比较具有不同的形状，为非侵入性的印象学成像辨认高风险斑块导致不良临床事情之前供给共同的时机[13-14]。Caussin等[15]经过总结21例ACS患者的CCTA成果，证明了CCTA辨认正性重构的敏感度和特异度分别为100%和90%。与安排病理学数据共同，CCTA点评的正性重构有较大的斑块负荷，更大数量的坏死中心及较高的薄纤维帽纤维斑块发作率[16]。CCTA核算的RI与IVUS丈量成果的差异无统计学含义，但CCTA对RI有高估的趋势[6，8，16]。而且，在CCTA与光学相干断层成像（OCT）的比照性研讨中，经OCT分类的薄纤维帽纤维斑块与非薄纤维帽纤维斑块比较，CT测定的薄纤维帽纤维斑块的RI较高[17]。endprint
正性重构与ACS的高风险相关[18]。在一项38例ACS患者和33例安稳型心疼痛（stable angina pectoris，SAP）患者组成的CCTA的研讨中发现，正性重构与ACS患者中的罪犯斑块有很大的相关（87%），而与SAP患者无相关（12%；P<0.0001），而且在辨认高危斑块和猜测不良心血管事情方面更重要[19]。几项关于CCTA的横断面研讨也发现，ACS患者与SAP患者比较有较高的重构指数[18，20]。还有研讨报导[21]，ACS组冠脉正向重构率显着高于SAP组。临床随访研讨显现，正性重构是ACS患者的独立猜测特征。
负性重构与管腔狭隘有关，更常见于安稳型心疼痛患者，是冠脉疾病病程的晚期体现。发作负性重构的冠脉斑块往往体现为同心性斑块，与动脉中膜和外膜增厚导致的动脉缩短有关，斑块更安稳[22]。
因而，经过CCTA非侵入性点评冠脉重构类型、前期检出冠脉斑块及点评斑块的安稳性，关于猜测ACS的发作及CHD的分层医治具有重要价值。
3 CCTA点评冠脉斑块
CCTA供给冠脉树和冠脉斑块的相关信息，并不是简略的局限于扫除冠脉狭隘及依据含钙成分界说的斑块类型上[14]。而且，对冠脉斑块成分和巨细的点评比传统经过辨认管腔狭隘猜测急性冠脉事情更重要[23]。
从前期多排探测器的CCTA开端，研讨者们就对非侵入性的辨认斑块类型感兴趣。最近的研讨标明，CT技能的改进导致量化和区别斑块类型的才能得到进步[24]。多项研讨经过CT值来辨认对应的斑块类型及斑块性质。以脂质为主的软斑块界说为易损斑块，CT值≤40HU，其间尤以脂质斑块内的脂质中心的巨细和纤维帽的薄厚与斑块的决裂有直接联系；钙化斑块CT值界说为≥130HU；CT值介于二者之间的为纤维斑块，纤维斑块与钙化斑块一般认为是安稳性斑块[25]。研讨发现[26]，冠脉斑块的CT值与IVUS调查不同回声类型斑块所体现出的回声特色之间有很强的相关性。一项运用CCTA剖析血管重构与冠脉斑块性质的相关性研讨显现[21]：ACS组以软斑和纤维斑块为主，SAP组以钙化为主，软斑的冠脉正向重构率显着高于钙化斑块的冠脉正向重构率，且跟着冠状斑块CT值的添加而正向重构率减低。以上研讨提示，冠脉斑块的CT值能够反映斑块的首要成分和类型，为冠脉重构类型及斑块安稳性的点评供给有价值的信息。
冠状动脉粥样硬化斑块形状有助于确诊疾病的开展程度，研讨发现[27]，斑块体积较大、低CT衰减、餐巾环征、正性重构和点状钙化与斑块简单决裂相关。ACS患者的罪犯斑块体积比SAP患者的安稳斑块体积大。经过CCTA测定的CT值区别含脂质丰厚的斑块及以纤维为主的斑块猜测ACS是可取的，低CT衰减与建立高风险斑块有关。餐巾环征是CCTA辨认高风险动脉粥样硬化斑块的特有衰减形式，体现为环绕斑块中心低衰减区的环状高衰减斑块安排，或许是薄纤维帽纤维斑块的体现[28]。新式宝石能谱CT的面世及其临床运用使CHD的无创查看获得开创性的开展，结合CT值对冠脉斑块进行定性剖析，进而点评CHD的风险度。而宝石能谱CT具有的高清成像、低剂量成像、能谱成像、动态500 排成像的优势[29]大大进步了CCTA点评冠脉斑块尤其是易损斑块的精确性。
4 点评冠脉重构CCTA与其他技能的比较
除CCTA之外，点评冠脉疾病的有用手法还包含IVUS、冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）、OCT及磁共振显像（MRI）技能等。但前三者均为侵入性查看，且费用高、难度大，不适宜无症状患者的筛查。
现在，点评血管重构及斑块性质方面的研讨都以IVUS为“金规范”。其可经过强度信号来调查区别血管的三层结构，并对斑块进行精确丈量。而且，IVUS深化血管腔内，能够不受呼吸运动及心跳节律的影响，弥补了CCTA及其他非侵入性查看技能的局限性，并凭仗其近5mm的穿透深度，对包含外弹力膜在内的血管壁做出精确点评。血管内超声虚拟安排成像（IVUS-VH）作为一种比较新的IVUS后处理技能，凭借光谱参数的定量及先进的数学技能重建实时斑块的安排图画，更精确分辩斑块的结构及性质 [30]。
CAG是二维成像办法，一方面只能调查冠脉管腔的改变，且只能丈量血管直径，不能显现管壁的改变，不能丈量管腔横截面积；另一方面受投照视点的影响，印象简单构成堆叠，所以不能很好地描绘血管重构[22]。而且因为血管重构的存在，传统的血管造影轻视了冠状动脉病变的程度。
CCTA能够牢靠的检测冠脉狭隘，与传统的CAG比较，具有高的敏感性和特异性[31]。别的，CCTA非侵入性地显现冠脉血管形状，具有安全、便利、经济的特色。可是，因为冠脉坐落不断搏动的心脏外表，且管径较细，使冠脉CT成像存在必定的局限性。一方面，因为CCTA 是依据斑块的 CT 值来估测其成分，不同类型斑块的CT值之间存在必定堆叠，使辨别不同斑块类型受到限制，也影响了脂质中心巨细和纤维帽厚度的丈量[32]，尤其是部分前期的动脉粥样硬化病变在CT上更不易检测，别的比照剂和钙化成分的部分容积效应也影响斑块CT值丈量的精确性[33]；另一方面，尽管CT的时刻分辩力已适当高，但因为受心动周期的影响，即便运用心电门控技能，部分血管节段因心脏运动呈现伪影是无法完全避免的，进而影响斑块成分的点评。此外，丈量的精确性还受管腔内比照剂密度、丈量中心区的选取、窗宽窗位的设置等要素的影响。有研讨报导了钙化和猜测验的或许性疾病会影响CCTA确诊的精确性[34]。
OCT技能是一种新式的光学模仿超声成像体系。可对冠脉横截面成像，能够更好地检测和定量易损斑块薄纤维帽和脂质中心的巨细。微米级OCT乃至能够点评巨噬细胞及血小板的散布，分辩显微安排结构，从而对斑块安稳性改变方面的检测更具优势[35-36]。
冠状动脉MRI技能，无需运用造影剂，纤维帽厚度和完整性的区别首要依据不同序列图画中信号强弱的不同，必定程度上弥补了CCTA的缺乏。但因为空间分辩率低，能显现的血管数和斑块数较CT少。endprint
5 结论及展望
CCTA作为一种非侵入性的检测冠脉的技能，对血管重构的点评、易损斑块的辨认及ACS事情的猜测方面有着本身优势；依据CCTA点评病变程度、累及支数及规模、斑块性质等，为进一步挑选冠脉支架植入或许搭桥医治供给了有用信息。跟着宝石能谱CT新设备的运用及剖析办法的不断改进，CCTA对冠状动脉粥样硬化病变的临床点评将具有更大的潜力，有关血管重构与斑块性质方面的研讨会获得更大的打破。
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（收稿日期：2015-08-08）endprint
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