苏暄
“与惯例骨折相比较，股骨颈骨折没有显着的骨坏死及相应的铲除进程，没有发现显着的血肿构成、大范围的炎症反响、软骨内成骨现象和外骨痂构成。”北京大学公民医院院长姜保国教授近来承受记者采访，介绍了股骨颈骨折医治的最新战略。
姜保国教授指出，惯例骨折愈合形式一般包含血肿构成期、炎症期、骨痂构成期和骨改建期的“四期”，临床医师多年来一向遵从这一惯例，没有人提出过质疑。其实，当遇到包含股骨颈骨折在内的骨端骨折时，应该重新考虑其愈合是否也要经过这四个阶段。“咱们完成了一个骨端骨折的动物模型试验，发现骨端骨折的愈合形式与主干骨折彻底不同，具有5个特色：一是没有显着的骨坏死及相应的铲除进程；二是没有发现显着的血肿构成；三是没有发现大范围的炎症反响；四是没有发现显着的软骨内成骨现象；五是没有发现显着的外骨痂构成。咱们对骨端骨折的愈合提出了新研讨机制，根底研讨成果宣布在瑞士的骨科杂志上。这一机制未来将在临床上辅导对骨折患者的复位内固定医治，并有利于患者的前期恢复和下地活动。”
股骨颈骨折备受注重是因为它会构成整个人体运动功能障碍；别的，晚年患者股骨颈骨折还简单带来股骨头坏死等严峻后果，也是多年来展开股骨颈骨折研讨的原因之一。股骨头血供来自于4个动脉：股骨头圆韧带内的小凹动脉、股主干滋补动脉升支、旋股内侧动脉的分支骺外侧动脉和旋股外侧动脉，其间以旋股内侧动脉的分支骺外侧动脉为首要血供来历。
股主干骨折的分型有以下几种：按骨折移位程度的分型——世界通用的Garden分型（I型：不彻底性骨折；Ⅱ型：彻底骨折，无移位；Ⅲ型：有部分移位；Ⅳ型：彻底移位）。按骨折部位的解剖分型，则分为基底型、经颈型和头下型，这一分型是与血供密切相关的。股骨头的血供很像一条“项圈”，骨折线在“项圈”以上的头下型，血供损害严峻；而骨折线挨近“项圈”的基底型，血运会相对好一些；咱们在挑选医治准则时，都在运用材料不断地进行否定。别的还有A0分型，但世界文献中几乎没有多少使用。
股骨颈骨折的医治战略：药物or手术？
当拟定股骨颈骨折的医治战略时，第一个需求做的挑选就是——保存医治仍是手术？保存医治是继续牵引及穿防旋鞋制动，适合于GaIden I型、Ⅱ型骨折，骨折安稳，无移位，或具有手术指征，但身体素质很差，不能耐受手术或不肯承受手术的股骨颈骨折患者；但由于保存医治卧床时间长、逝世率高，临床上逐渐削减此种挑选。
假如挑选手术医治股骨颈骨折，手术办法挑选内固定仍是人工髋关节置换术？这也是一个比较复杂的问题。姜保国教授指出，国内外专家关于股骨颈骨折医治战略的一致是，一般年青患者（<50岁）选用内固定医治；对晚年患者（>70岁）选用髋关节置换术；年纪介于两者之间年纪段（50岁至70岁）的患者应该挑选何种医治战略，现在仍无一致。
我国内固定（Intenal fixation）单钉类首要是三刃釘；多钉类有空心钉、Knowtes钉、Moore钉、Neufeld钉、斯氏钉、三角针、多根螺纹钉或多根带钩螺纹钉等；滑移式钉板类：DHS、Richard钉、PFN内固定；加压类固定类：加压螺旋钉、AO松质骨螺钉。空心钉的习惯证有：头下型的Garden I、Ⅱ型；基底型；骨质较好，55岁以下的股骨颈骨折；骨扫描提示股骨头有血运。
从骨密度扫描点评来看，空心钉内固定具有5个优势：骨折端有用地加压；3根螺钉和骨安排组成安稳的立体框架结构，不易发作移位；中空螺钉有用减低骨折导致的骨内高压；小切断或闭合打入的办法可极大地下降手术的危险；常用术式是闭合复位7.3mm空心加压螺钉固定。其成果显现空心钉内固定可大大添加愈合率，术后效果较好，没有添加股骨头坏死率的报导，但仍有较高的中远期坏死率。
人工髋关节置换术习惯证首要有：70岁以上头下型GardenⅣ型，部分Ⅱ型、Ⅲ型；60岁以上部分GardenⅢ、Ⅳ型；骨质不良疏松者。需求阐明的是，关于伤口骨科医师，不论其选用怎么先进的内固定技能，其条件是患者要具有承载内固定的骨质。
人工髋关节置换术办法：在国家卫生计生委临床途径中，半髋关节置换术适用于高龄（>75岁）、身体素质差、运动量相对小的患者，可选用双极人工股骨头置换。全髋关节置换术分为骨水泥型与无骨水泥型（生物型），适合人群为55岁以上有移位的股骨颈头下型骨折患者；骨水泥首要添加低密度骨的操纵力；无显着骨质疏松的患者，宜选用生物型假体。
曩昔许多临床问题都是依托权威专家的临床经验来处理，最近几年全球医师更多地选用数据研讨的办法。比方，关于股骨颈骨折，应该挑选内固定仍是人工髋关节置换术，专家们争辩不止。咱们归纳了从1980年至2007年为期20多年的随机对照11篇文献的研讨数据，Garden Ⅲ型、Ⅳ型患者人组，随机挑选内固定和关节置换医治。晚年移位型股骨颈骨折内固定与关节置换的效果比较的Meta剖析，汇总了两者术后的外科并发症和一般并发症的数据。
对术后2年外科并发症的Meta剖析成果显现，关节置换可显着下降术后2年外科并发症的危险性（RR=0.31，p<0.001）；而2篇归入文献、合计380例患者，报导术后5年外科并发症的Meta剖析成果显现，关节置换可显着下降术后5年外科并发症的危险性（RR=0.18，P<0.001）。由此得出定论——关节置换可显着下降术后2年、5年外科并发症的危险性（P<0.05）。而对一般并发症的Meta剖析则显现，关节置换可显着添加术后深部感染的危险性（P<0.05）。深部感染后再手术率的12篇归入文献，合计1329例患者的meta剖析成果显现，关节置换显着添加深部感染再手术的危险性（RR=2.40，P<0.05）。从手术一般特征视点，17篇文献归入Meta剖析成果显现，与内固定术相比较，关节置换手术时间长，术中失血量及术后输血量更多（P<0.05）。
本研讨的定论是，与内固定相比较，关节置换显着下降术后2、5年外科并发症的危险性；显着下降术后1、2及5年再手术率的危险性；显着添加术后深部感染及深部感染后再手术的危险性；手术时间长，术中失血量及术后输血量多；关节置换与内固定相比较，术后逝世率无差异，一年痛苦发作率无差异；内固定术后再手术率约为关节置换的4倍。
了解这些数据后，咱们科室改变了股骨颈骨折手术办法，更多挑选了关节置换手术。跟着关节置换手术技能的进步，围手术期生命危险削减，一旦关节置换成功，能为股骨颈骨折患者带来毕生的缓解。
什么样的患者适合进行手术医治，而不会在围手术期添加逝世危险？姜保国表明，晚年髋部患者往往一起伴有多种疾病，如高血压、糖尿病、心血管体系疾病、呼吸体系疾病等，而这些随同疾病往往是临床医师判别患者是否适合手术医治时需求仔细考虑的。现在关于未承受手术医治的晚年髋部骨折住院患者的随同疾病剖析尚不多见，所以咱们汇总了2006年至2010年北京市35家三级医院住院病案主页数据，体系剖析了晚年髋部骨折住院患者的随同疾病及数目在手术和非手术患者中的患病状况，成果显现，在归入14577例患者中，女人9171例（62.9%），男性5405例（37.1%）。FigurelA显现，晚年髋部骨折住院患者2006年是2299例，2010年是3573例，2006年至2010年5年间添加了55.4%，显现了老龄化趋势和医院接纳患者才能的进步。
FigurelB显现，75岁至84岁患者所占份额最高（43.7%），其次是65岁至74岁患者（27.5%）。FigurelC能够看出，不随同有疾病的晚年髋部骨折患者仅占18.1%，随同有1种、2种及3种疾病的患者较多，别离占20.0%、16.4%和13.8%。Figurel-A、B、C为一切晚年髋部骨折住院患者在不同出院年份、年纪组及随同疾病数目中的散布状况。
从晚年髋部骨折非手术住院患者出院年份、年纪组及随同疾病的散布状况来看：Figure2A可见，2006年非手术患者所占份额为32.6%，而2010年这一份额降至20.9%；Figure2B可见，随年纪添加，非手术患者所占份额添加（≥85岁年纪组中非手术患者占39.7%，55岁至64岁患者中非手术患者占18.3%）；Figure2C可见，随同有1种、2种疾病的非手术患者别离占17.6%及21.6%。跟着随同疾病数量的添加，非手术患者份额显着添加，随同有6种、7种疾病的非手术患者份额别离为49.5%及56.9%。从晚年髋部骨折住院患者随同疾病的散布状况来看，一切晚年髋部骨折住院患者中，原发性高血压最常见（40.81%），其次为骨质疏松（21.44%），2型糖尿病（不伴有并发症）占21.23%，冠状动脉粥样硬化（15.43%）等。
非手术医治患者中最常见的随同疾病是原发性高血压（44.15%），其次为2型糖尿病（不伴有并发症），占22.65%，冠状动脉粥样硬化性心脏病（22.4%），肺部感染（19.16%）等。由成果相同发现，在不同年纪组患者中，非手术组的肺部感染、脑梗死、呼吸衰竭、褥疮发作率高于手术组患者。在≥75岁患者中，缓慢阻塞性肺疾病、心功能不全、泌尿道感染、水电解质及酸碱平衡紊乱、糖尿病并发症、不安稳性心绞痛等随同疾病在≥75岁非手术患者中显着高于手术组患者。而<75岁的患者中，缓慢肾功能不全、下肢深静脉血栓构成在非手术患者中显着高于手術组患者。年纪分层后，高血压、2型糖尿病（不伴有并发症）及骨质疏松手术组患者仍显着高于非手术组患者。高血压、糖尿病及骨质疏松不是晚年髋部骨折患者手术医治的禁忌症。
随访研讨定论显现，晚年髋部骨折患者随同肺部感染、脑梗死、呼吸衰竭、褥疮时，临床医师可考虑非手术医治，不然将带来极大的手术危险；年纪≥75岁患者随同缓慢阻塞性肺疾病、心功能不全、泌尿道感染、水电解质及酸碱平衡紊乱、糖尿病并发症、不安稳性心绞痛时，也应稳重挑选手术医治。晚年髋部骨折患者随同疾病手术危险猜测模型
姜保国教授团队近期开端了一项新的研讨：依据晚年髋部骨折住院患者的随同疾病，树立手术危险猜测模型。其数据来历于原北京市卫生局医疗卫生信息管理体系的住院病案主页数据。在14577例晚年髋部骨折住院患者中，随机挑选约80%的患者（11637例）用于树立Logistic回归模型及断定各变量值的B系数。约有20%的患者（2940例）用于验证模型并核算本模型的猜测错判率。将各模型中断定的各自变量及其β系数代入Logistic回归模型，得到各模型的y猜测值。若y猜测值≥0，T1=1，表明非手术；若y猜测值<0，T1=0，表明手术。结合患者实践是否手术（TO），核算错判率。错判率=（∑IT0-T11/2940）×100%，T0代表该患者实践是否手术，T1代表依据模型猜测该患者是否手术。准确率=（1-错判率）。临床中晚年髋部骨折随同疾病多达26种，经过比较15种、10种和7种随同疾病，错判率均约为20%。经研讨发现，模型中代入的首要随同疾病越少，错判率越小，准确率越高，表明该模型猜测效能越好，因而树立了7种随同疾病的晚年髋部骨折围手术期危险的数据模型。
本研讨树立的3个Logistic回归模型，其间模型3代入的首要随同疾病少，错判率小，准确率高；其间模型3猜测效能好。模型3为Y3=-2.039+0.147×年纪分组dum1+0.267×年纪分组dum2+0.707×年纪分组dum3+0.190×并发症数目+0.542×肺部感染+0.606×脑梗死+0.501×缓慢阻塞性肺疾病（缓慢支气管炎肺气肿）+0-318×泌尿道感染+0.538×缓慢肾功能不全+0.991×褥疮+1.041×不安稳性心绞痛。研讨定论提示：晚年髋部骨折患者，年纪越大，随同疾病数量越多，随同有肺部感染、脑梗死、缓慢肾功能不全、褥疮及不安稳心绞痛，将添加手术危险。
姜保国教授说：“咱们未来将依据晚年髋部骨折住院患者的随同疾病树立手术危险猜测模型，期望得到一组数据，未来骨科医师对每一个患者进行术前说话时，能够据此奉告其手术危险和不手术的危险比率，使患者得到临床获益。”
院长小传
姜保国，现任北京大学公民医院院长，兼任北京大学交通医学中心主任、我国伤口救治联盟主席、中华医学会伤口学分会主任委员、中华医学会常委理事等职务，曾任北京大学医学部副主任。1961年出世，1984年结业于我国医科大学；先后师从于闻名解剖学专家李吉教授，闻名骨科学专家、我国现代骨科创始人之一冯传汉教授，我国工程院院士王澍寰院士，别离取得医学硕士（我国医科大学）和医学博士（北京医科大学）学位。1990年作为我国第一批中日联合培育博士赴日本新泻大学留学，1987年至今在北京大学公民医院从事骨科临床作业，曾任伤口骨科主任。首要研讨方向为周围神经损害与修正、骨折愈合的生物力学、关节周围骨折临床诊治、严峻伤口救治标准的研讨与推行。
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