莫琴??胡翔??林丽妮??李萍华??韩燕
[摘要] 意图 评论妊娠早中期个体化医学养分办理下降妊娠期糖尿病（GDM）发作率的作用。 办法 搜集300例妊娠早中期（孕龄<24周）初次空腹血糖（FPG）≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L的孕妈妈，按就诊先后次序赋予核算机随机生成的序列數，分为研讨组和对照组各150例，研讨组给予一对一门诊个体化医学养分办理（含医学养分医治和运动辅导），对照组进行惯例孕期养分辅导，于妊娠24～32周查询葡萄糖耐量实验（OGTT）成果及GDM的发作率。 成果 研讨组孕妈妈妊娠24～28周OGTT的FPG、1小时血糖（1hPG）、2小时血糖（2hPG）以及GDM发作率均低于对照组，差异具有计算学含义（P<0.01）；妊娠32周后研讨组GDM发作率为22%（33/150），显着低于对照组66.9%（97/145），研讨组GDM发病风险是对照组的0.140倍，差异具有计算学含义（P<0.01）。 定论 对妊娠早中期FPG≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L的孕妈妈活跃开展个体化医学养分办理，能有用阻挠糖耐量反常的进一步加剧和下降中晚期GDM的发病率。
[要害词] 妊娠；个体化医学养分办理；孕期养分辅导；葡萄糖耐量实验；妊娠期糖尿病
[中图分类号] R714.256 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）12-187-06
Study on the effect of nutritional management on reducing the incidence of gestational diabetes mellitus in the early and middle stages of pregnancy
MO Qin HU Xiang LIN Lini LI Pinghua HAN Yan
Department of Nutriology，Baoan District Shiyan People's Hospital，Shenzhen 518108，China
[Abstract] Objective To explore the effect of nutritional management on reducing the incidence of gestational diabetes mellitus in the early and middle stages of pregnancy. Methods 300 cases of early and mid pregnancy （gestational age<24 weeks） for the first time，fasting blood glucose （FPG） and <7.0mmol/L more than 5.1mmol/L of pregnant women were selected.According to number of sequences randomly generated by the computer according to the order of visits，they were divided into study group and control group with 150 cases in each.Patients in study group were treated with One to one outpatient individualized medical nutrition management （including medical nutrition，treatment and exercise guidance），and patients in control group were treated with routine prenatal nutrition instruction.The glucose tolerance test （OGTT） and the incidence of GDM were observed at 24-32 weeks of gestation. Results OGTT，FPG，1 hours blood sugar （1hPG），2 hours blood sugar （2hPG） and GDM incidence rate at 24-28 weeks of pregnant women in study group were lower than those in control group，the differences were statistically significant （P<0.01）.After 32 weeks of gestation，the incidence of GDM in the study group was 22% （33/150），which was significantly lower than that of the control group with 66.9% （97/145），and the risk of GDM in the study group was 0.140 times that of the control group，and the correlation was statistically significant （P<0.01）. Conclusion The individualized medical nutrition management of pregnancy FPG positive pregnant women and more than 5.1mmol/L <7.0mmol/L can effectively prevent further aggravation of impaired glucose tolerance and reduce the incidence of middle and advanced GDM.
[Key words] Pregnancy；Individualized medicine nutrition management；Nutrition guidance during pregnancy；Glucose tolerance test；Gestational diabetes mellitus
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠階段初次发作或发现的不同程度的糖耐量反常，但不包含原有糖尿病患者妊娠[1]。GDM可添加多种围产期母儿并发症的发作率，子
代将来发作肥壮、糖尿病等代谢综合征的风险也添加。妊娠前期高空腹血糖（FPG）水平的孕妈妈是GDM发病的高危人群，妊娠前期高血糖水平即便在正常血糖范围内，也会成为添加GDM发作的独立风险要素，与之后确诊GDM和不良妊娠结局相关[2]。因而，对妊娠前期高FPG水平的孕妈妈进行活跃的防备性干涉显得益发重要。目前我国关于GDM防治的遍及做法为妊娠24～28周进行OGTT确诊，确诊为GDM后才进行会集健康教育，关于妊娠早中期（孕龄<24周）FPG≥5.1mmol/L的孕妈妈干涉辅导较少，愈加缺少个体化的医学养分办理。本研讨对妊娠早中期（孕龄<24周）FPG≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L的孕妈妈进行一对一个体化医学养分办理（含医学养分医治和运动辅导），评论妊娠早中期采纳防备性干涉办法对下降GDM发病率的作用，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取2015年1月～2016年4月在本院产科门诊就诊的300例妊娠早中期（孕龄<24周）初次FPG≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L的孕妈妈，按就诊先后次序赋予核算机随机生成的序列数，分为研讨组和对照组各150例，其间对照组5例因后期失访而扫除，实践为145例；两组孕妈妈的年纪、孕前体质指数（BMI）、孕周、孕产次及入组时FPG比较差异无计算学含义（P>0.05），见表1。此外，本次研讨经过我院道德委员会同意，参加研讨者知情并签定同意书。
1.2 归入扫除规范
1.2.1 归入规范 （1）孕龄<24周，初次产检FPG≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L；（2）无孕前糖尿病；（3）单胎妊娠；（4）无兼并高血压、肾病综合征、甲状腺功用亢进或减退、恶性肿瘤等重大内外科疾病；（5）无糖尿病宗族史；（6）无反常妊娠史；（7）一切入组病例均根据B超查看核对孕周；（8）孕妈妈自己或家族已签署知情同意书。
1.2.2 扫除规范 （1）初次FPG查看孕周≥24周；（2）无妊娠早中期FPG和75g葡萄糖耐量实验（oral glucose tolerance test，OGTT）查看材料；（3）多胎妊娠。
1.3 干涉办法
1.3.1 个体化医学养分医治 对照组由产科门诊会集进行惯例孕期养分辅导[3]，包含孕期生理改动特色和各种养分需求；研讨组由养分门诊护理和养分师给予面对面、一对一个体化医学养分医治。详细计划如下：（1）对孕妈妈进行三天回忆性膳食查询，了解孕妈妈的饮食和日子习惯。（2）核算孕前BMI（kg/m2）：BMI=体重（kg）/身高）（m2）；根据孕前BMI核算每日所需总能量：日需总能量（kcal）=（实践身高cm-105）×（25～40）kcal/（kg·d），孕中晚期在此基础上添加200kcal，见表2。（3）每日能量中碳水化合物占50%～55%，蛋白质15%～20%，脂肪25%～30%；每日能量餐次分配（5～6餐）：早餐10%～15%，午饭、晚餐各30%，餐间点心（2～3次）共15%～30%；（4）根据孕妈妈的饮食习惯规划个体化食谱，并根据食物交流份法将每日所需总能量按三大养分素和餐次能量分配换算成详细食物份数，结合低血糖指数食物辅导孕妈妈进行每餐食物挑选和调配。（5）辅导孕妈妈加工烹调食物的办法和进餐次序：汤-菜-肉-主食，以及对每餐食物品种和大约分量进行记载。（6）辅导孕妈妈每周自测体重，将孕期体重添加的速率和总增重操控在合理范围内，见表3。（7）辅导孕妈妈改动不良的日子方式，着重饮食和日子方式办理的作用。（8）以上个体化医学养分办理计划要求孕妈妈家族伴随听和解履行。
1.3.2 运动辅导 运动辅导是个体化医学养分办理的内容之一。运动强度为中等强度及以下有氧运动（如步行、游水、骑自行车、孕妈妈体操等）；运动频率和运动时刻：每日三次正餐后15～20min后进行，时刻可从10min开端，逐步添加至30min，晚餐后可恰当延伸运动时刻至40～60min；运动量的评价：微出汗，心率<120次/分，无不适为宜。
1.4 随访
第一次医学养分医治和运动辅导后，养分护理每周对研讨组孕妈妈进行回访，方式包含门诊复诊或电话随访；内容包含了解孕妈妈日常饮食、运动和体重添加以及胎儿发育状况，根据孕妈妈孕周、胎儿发育状况及孕妈妈体重添加状况等辅导孕妈妈调整食谱（含能量、饮食品种和调配等）；每名孕妈妈至少随访8周，妊娠24～28周行OGTT；成果正常者持续随访至32周行OGTT。
1.5 查询方针
一切孕妈妈妊娠24～28周进行75g OGTT，比较两组孕妈妈FPG、服糖后1h血糖（1hPG）、2h血糖（2hPG）；根据2011年GDM确诊卫生行业规范确诊GDM，即到达或超越下列至少一项方针：FPG、服糖后1 h、2 h血浆葡萄糖分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L；如三项成果均正常，则于孕32周再行OGTT，扫除孕晚期发作的GDM。计算两组孕妈妈OGTT成果和GDM发作例数。
1.6 计算学处理
数据剖析选用SPSS17.0软件处理，组间计数材料频率差异的比较选用χ2查验；计量材料用（）表明，经正态查验和方差齐性查验后用t查验对组间均数进行比较；选用Logistic回归剖析评论进行个体化医学养分办理与GDM发病是否相关。P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 两组孕妈妈妊娠24～28周OGTT成果比较
两组孕妈妈在妊娠24～28周进行OGTT，研讨组孕妈妈的FPG、1hPG、2hPG均低于对照组，差异均具有计算学含义（P<0.01）。研讨组和對照组GDM发作率分别为16.7%（25/150）和64.8%（94/145），差异有计算学含义（P<0.01）。
2.2 两组孕妈妈妊娠32周OGTT成果比较
为扫除晚期出现的GDM，两组孕妈妈妊娠24～28周OGTT三项成果均正常者于妊娠32周再行OGTT，其间研讨组为125例，对照组为51例。表5显现，两组孕妈妈FPG和1hPG差异无计算学含义（P>0.05）；而研讨组孕妈妈2hPG高于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）；研讨组和对照组新发GDM分别为8例和3例，差异无计算学含义（P>0.05）。
2.3 两组孕妈妈妊娠中后期GDM总发病状况比较
随访过程中，妊娠32周后，研讨组GDM总发作率为22%（33/150），显着低于对照组66.9%（97/145），差异有计算学含义（P<0.01）。
2.4 个体化医学养分办理与妊娠中后期GDM发病联络的Logistic回归剖析
随访过程中，研讨组妊娠中后期GDM发作风险是对照组的0.140倍，差异有计算学含义（P<0.01）。
3 评论
3.1 妊娠前期FPG≥5.1mmol/L与GDM的相关性
GDM严重威胁母儿健康，近几年跟着经济和日子方式改动，GDM的发作出现逐步上升的趋势。因而国内外学者越来越重视妊娠前期FPG水平与不良妊娠结局的联络及GDM筛查的价值。目前国内研讨已证明了妊娠前期空腹高血糖与妊娠结局、远期转归或GDM的发病率等都存在亲近的联络或相关性[4]。一项国外研讨提出，妊娠初期较高的FPG可作为妊娠期开展GDM的风险符号[5]。孙慧艳[6]也发现，妊娠前期FPG≥4.7mmol/L时，对GDM的发作具有猜测含义，需引起重视。2008年世界妊娠兼并糖尿病研讨协会（IADPSG）一致委员会提出的辅导定见中指出：假如妊娠前期FPG≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L则确诊为GDM，在我国这一点根据尚不充沛[7]。但确诊GDM的孕妈妈其妊娠前期FPG水平高于正常孕妈妈，当妊娠前期FPG≥5.1mmol/L时，GDM确诊率显着添加；当妊娠前期FPG≥5.6mmol/L时，GDM确诊率显着添加[8]。王淑仪等[9]发现妊娠前期FPG≥5.1mmol/L的孕妈妈GDM发作率为43.9%。本研讨以孕龄<24周、初次FPG≥5.1mmol/L且<7.0 mmol/L的孕妈妈作为研讨方针，成果显现妊娠24～32周对照组GDM的发作率高达66.9%（97/145），显着高于研讨组22%（33/150），差异具有计算学含义。这进一步阐明妊娠早中期FPG≥5.1mmol/L与中后期GDM的发作率亲近相关，一起也提示应对妊娠早中期FPG≥5.1mmol/L的孕妈妈采纳有用的防备性干涉办法，以下降妊娠中后期GDM的发作率。
3.2 妊娠早中期医学养分办理（含医学养分医治和运动辅导）对下降GDM发作率的重要作用
一项研讨指出，根据妊娠前期FPG筛查出高危孕妈妈，对其尽早干涉，能够阻挠糖耐量反常的进一步加剧，愈加有利于减轻政府和个人的经济负担以及下降母儿不良结局的发作率[10]。Zhu WW等[11]指出妊娠前期FPG在5.10～6.09mmol/L的孕妈妈应给予养分和运动主张，妊娠24～28周应再进行75g OGTT以确诊或扫除GDM。目前我国关于GDM防治的遍及做法为妊娠24～28周进行OGTT确诊，确诊为GDM后才进行会集健康教育，关于妊娠早中期（孕龄<24周）FPG≥5.1mmol/L的孕妈妈干涉辅导较少，愈加缺少个体化的医学养分办理。本研讨给予研讨组孕妈妈面对面、一对一个体化医学养分医治并辅以运动辅导，并随访至少8周。成果显现：研讨组孕妈妈妊娠24～28周OGTT的FPG、1hPG和2hPG分别为（4.83±0.32）mmol/L、（8.70±1.38）mmol/L、（7.34±1.07）mmol/L，GDM确诊率为16.7%（25/150），均低于对照组，且随访过程中研讨组GDM发作风险仅为对照组的0.140倍，差异均具有显着计算学含义。可见对妊娠早中期FPG≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L的孕妈妈进行个体化医学养分办理能够有用阻挠干涉方针糖耐量反常的进一步加剧并获得较低的GDM发作率。
医学养分医治（medical nutrition therapy，MNT）[12]是GDM防备、医治和自我办理、教育的一个重要组成部分，也是最基本的办法，其实质即个体化养分医治。MNT在操控孕妈妈血糖的一起，能为孕妈妈供给合理、满意的能量和养分，以确保胎儿的正常生长发育；一起约束母、儿体重的过度添加以及防止孕妈妈因过度饮食操控而引发的酮症和低血糖。2006年美国糖尿病学会（ADA）着重，一切糖耐量反常的孕妈妈应承受有专业养分常识人员的养分咨询，评价其食物摄入、代谢状况、日子方式、经济要素等，并根据孕妈妈的身高和体重拟定个体化的MNT计划，以到达理想化的医治方针[13]。因绝大多数糖耐量反常的患者仅需合理的养分医治以及恰当的运动和日子方式干涉即可使血糖操控满意[14]，所以关于日益增多的GDM患者，怎么及早给予科学的养分医治、防备GDM的发作至关重要。本研讨从妊娠早中期开端，即由养分护理和养分师对初次产检FPG≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L的孕妈妈进行一对一个体化的医学养分医治辅导，之后每周随访，与对照组比较，有用地下降了研讨组孕妈妈GDM的发作率。因而，活跃对妊娠早中期高FPG的孕妈妈进行个体化医学养分医治和办理，不只可确保母儿合理的养分需求，还可阻挠糖耐量反常的进一步加剧及下降中后期GDM的发作率，进而下降母儿不良结局的发作率。
运动疗法是合作医学养分医治GDM的一项重要办法。美国糖尿病学会（ADA）提出孕期运动关于无产科兼并症孕妈妈及胎儿是安全、有利的，且可有助于孕妈妈经阴道临产、下降剖宫产临产率，减轻孕妈妈孕期郁闷和烦躁症状，操控孕妈妈孕期体质量过度添加等。规则的运动不只可下降GDM发作的风险，还可改进孕妈妈的空腹和餐后血糖，以及改进心肺功用。Tobias，D.K等[15]在一项荟萃剖析中指出，孕前期高强度的膂力活动可使孕妈妈孕期患GDM的风险下降25%。部分孕妈妈及其家人以为孕期应重视歇息和放松，乃至以为孕期体重添加得越多越有助于胎儿的养分与健康。美国一项查询显现，医务人员对孕妈妈孕期运动的主张，不只可纠正孕妈妈对孕期运动的不正确知道，还能够进步孕妈妈孕期运动的能动性[16]。本研讨根据孕妈妈的个人身体状况，辅导其有规则地进行中等强度及以下的有氧运动，如步行、游水、骑自行车、孕妈妈体操等，经过回访，大部分孕妈妈均能按要求履行，对防备中后期GDM的发作起到了很好的防备作用。
孕妈妈对饮食医治的依从性对医学养分办理作用的重要含义。如前所述，MNT在满意孕妈妈和胎儿合理的养分需求的一起，重要的是还有操控孕妈妈血糖的作用。而饮食医治的依从性是MNT的要害，对病况的开展有直接影响。孕妈妈是否具有杰出的依从性又取决于孕妈妈是否能正确把握养分医治相关常识，而且充沛了解这些养分相关常识[17]。本研讨由具有专业医学养分常识的养分护理和养分师一起施行，对孕妈妈进行一对一个体化医学养分医治并辅以运动辅导，能够了解每一个孕妈妈的日子、饮食习惯，根据孕妈妈妊娠过程中所需的能量及各种养分素品种，结合食物血糖指数和食物交流份法来规划食谱，防止过度的能量和碳水化合物摄入导致的葡萄糖代谢紊乱的发作。一起辅导孕妈妈相对自在地进行每餐食物挑选和调配，防止食谱过于单调而影响患者的依从性。向孕妈妈解说食谱和相关常识时，能及时查询了解了孕妈妈的了解程度，并详细答复孕妈妈的问题。经过随访，在保持胎儿添加及确保母儿养分需求的前提下，将孕期体重添加的速率和总增重操控在合理范围内；一起根据孕妈妈的详细履行状况进行相关常识的强化以及食谱和运动处方的调整，并及时对孕妈妈对医学养分医治的过错知道和负面的心思改动进行纠正，使孕妈妈能坚持按要求履行医学养分医治和运动，获得较好的医治作用。但妊娠32周后，研讨组GDM发作率仍有22%（33/150）。经过访谈，大部分研讨组孕妈妈基本能按要求履行食谱和规则运动；而被确诊为GDM的孕妈妈大部分则供认尽管每周承受电话回访，但实践并没有坚持按食谱和食物血糖指数表挑选食物和操控饮食。究其原因为：（1）对GDM的成果知道缺乏，承受面对面医学养分辅导时不认真听讲但表明已了解，之后难以按要求履行，也不愿意再问询养分护理和养分师。（2）以为履行食谱很费事，无法坚持。（3）作业时刻不规则以及常常在外就餐，无法按要求饮食。（4）以为24～28周OGTT成果正常后可自在饮食。因而，针对这些存在的问题，将对今后的作业进行如下调整：尽量要求孕妈妈返院面对面承受回访，防止电话中说话的不真实，且可及时纠正孕妈妈对MNT的过错知道和负面的心思改动；使用过错的食谱查核孕妈妈对食物品种和量的了解；现场练习孕妈妈食物交流份和食物血糖指数常识的使用；辅导无法规则就餐的孕妈妈灵敏调整用餐时刻以及合理挑选食物等。
综上所述，尽管目前国内尚无满意的根据将妊娠早中期（孕龄<24周）FPG≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L作为GDM的确诊方针，但研讨证明妊娠早中期高FPG是孕妈妈发作GDM的独立风险要素，与之后确诊GDM和不良妊娠结局呈正相关。因而，应经过妊娠早中期FPG查看筛查出高危孕妈妈，活跃对其给予个体化医学养分办理（含医学养分医治和运动辅导），纠正不良的日子方式，能有用阻挠糖耐量反常的进一步加剧和下降中晚期GDM的发作率，进而下降母儿不良结局的发作。
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（收稿日期：2017-04-10）
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