杜美兰
[摘要] 意图 评论心脏瓣膜置换同期行射频融化医治房颤的术中合作和护理要害。 办法 回忆剖析33例承受心脏瓣膜置换手术的患者，同期行射频融化医治房颤的术中合作和护理进程。 成果 33例患者手术顺畅，术后均安返重症监护室，无逝世病例，术后一年房颤转复率为83.3%。 定论 仔细做好术前惯例物品及射频融化仪器的预备，对患者病况进行充沛的评价，了解手术过程，把握特别仪器的运用办法，及时准确传递手术器械，帮忙体外循环转流医生及麻醉医生亲近调查患者术中生命体征及体温监测，安全用药，是确保手术顺畅完结的要害。
[要害词] 瓣膜置换；房颤；射频融化；术中护理
[中图分类号] R654.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）20-95-04
Intraoperative nursing of cardiac valve replacement combined with radiofrequency ablation in treatment with atrial fibrillation
DU Meilan
Operating Room，the First Affiliated Hospital of Suzhou University，Suzhou 215006，China
[Abstract] Objective To explore cooperation in operation and nursing points of cardiac valve replacement combined with radiofrequency ablation in treatment with atrial fibrillation. Methods Cooperation in operation and nursing process of 33 patients who were treated with cardiac valve replacement combined with radiofrequency ablation in treatment with atrial fibrillation were retrospectively analyzed. Results 33 patients all had successful operations and they were returned to intensive care unit after operation.There was no death case.The success rate of reversing atrial fibrillation of one year after operation was 83.3%. Conclusion Keys to a successful operation were to make careful preparations of preoperative conventional goods and radiofrequency ablation instrument，sufficiently evaluate patients' conditions，grasp using methods of special instruments，transfer surgical instrument promptly and accurately，assist doctors of cardiopulmonary bypass and anesthesia to closely observe intraoperative vital signs and temperature monitoring of patients as well was safe medication.
[Key words] Valve replacement；Atrial fibrillation；Radiofrequency ablation；Intraoperative nursing
心房颤动（简称房颤）为临床常见的心律反常[1]，持续的房颤会添加脑中风的发作率[2]，严峻影响患者的日子质量。房颤的发病率成人在0.5%～0.95%，心脏瓣膜病伴有心房扩展的患者中，发病率可达50%以上[3]。关于这类患者，单纯瓣膜置换手术仅可改进临床症状及心功用，不能解决房颤对其的影响，其或许导致的血栓将对患者生命构成威胁[4]。在瓣膜置换手术同期经过射频融化的办法医治房颤，是近几年来外科医治心脏瓣膜病兼并房颤的有用办法[5-7]。我院心血管外科自2014年1月～2015年4月，对33例兼并房颤的瓣膜病患者，在瓣膜手术一起经过冲刷式单极射频融化体系进行房颤融化，取得了满足的作用，现将术中护理总结如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
本组患者共33例，男15例，女18例，均匀年龄（57.0±10.2）岁，风湿性心脏瓣膜病24例，其间单纯二尖瓣狭隘6例，二尖瓣狭隘伴封闭不全9例，二尖瓣及自动脉瓣联合瓣膜病变9例；退行性瓣膜病8例，均有不同程度的二尖瓣封闭不全，2例兼并有自动脉瓣封闭不全。13例患者兼并有三尖瓣封闭不全。术前心功用（NYHA）Ⅰ～Ⅱ级19例，Ⅲ级14例，持续性房颤27例，阵发性房颤6例。
1.2 手术办法
静吸复合全身麻醉后，气管插管，胸骨正中堵截，全身肝素化，体外循环转流后，降至中度低温，阻断自动脉，经自动脉根部或直接切开自动脉灌注冠脉冷停跳液，待心电活动中止后，阻断上下腔静脉。纵切右房，取房距离堵截，查看左房、左室内有无附壁血栓，如有血栓构成，予行血栓铲除术。继以冲刷式单极射频融化体系（CardioblateTM，Medtronic，USA）行心内膜融化，融化途径按如下道路进行：右上、右下肺静脉开口周线，左上、左下肺静脉开口周线，左心耳根部周线，左右上、下肺静脉连线，左上肺静脉至左心耳连线，左下肺静脉至二尖瓣后叶瓣环连线[8]，射频融化挑选能量25W，生理盐水冲刷速度5mL/min，调查心内膜安排显着发白拱起并细微舒展为度。射频融化完结后，再行二尖瓣、自动脉瓣及三尖瓣置换或成形术。惯例缝扎左心耳，堵截Marshell韧带，左房大者（左房最大径>60mm）行左房成形术，以缩小左心房容量。复温，排气，封闭房距离及右心房，敞开升自动脉。术中惯例于右心室心外膜缝合起搏导线两根，衔接暂时起搏器备用。
1.3 术中护理
1.3.1 患者预备 巡回护理于术前一天到病房访视患者，向床位医生了解患者病况及各项实验室查看、查看心脏超声陈述、了解左心房有无血栓、心功用分级、查看患者手术区域的皮肤、拟实施的手术办法等等。经过与患者的术前沟通，向其介绍大致的手术进程、术前预备要害、宣教与麻醉护理有关的留意事项。手术当日在手术室门口迎候患者，以减轻患者的严峻恐惧心理。
1.3.2 手术用物预备 除了预备心脏手术用体外循环机、制冰机、除颤仪、心内除颤电极、暂时起搏器外，还需备齐瓣膜置换手术器械、各种类型的进口人工瓣膜及成形环、3-0、4-0、5-0prolene缝合线，暂时起搏导线、一次性胸骨钢丝等，特别仪器：射频融化仪器（CardioblateTM，Medtronic，USA）及一次性冲刷式单极射频融化笔。
1.3.3 体位办理及麻醉护理 患者进入手术间后，依照手术安全核对准则行三方核对患者信息，敞开外周静脉，帮忙麻醉师完结中心静脉穿刺置管、桡动脉穿刺置管，全身麻醉后，放置肛温及鼻咽温探头，用3M敷料固定穿刺管道，避免衔接处松动或脱出而影响术中监测数值，在固定三通时，紧贴患者皮肤处用小纱布维护，避免术中低温时压榨皮肤引起水泡。患者取仰卧位，两足跟处垫水囊维护，双上肢平放于身体两边，留意掌心对体侧，坚持功用位，保存导尿，衔接精细尿袋，可避免尿液逆流及体外转流中随时准确调查尿量。加强皮肤护理，骨隆突处用硅胶软垫维护，身体瘦弱者，可在尾骶部贴上褥疮贴加以防护，避免压疮的发作。
1.3.4 体外转流前合作 洗手护理应了解手术过程，提早备好术中所需用物，准确及时合作手术医生。惯例胸骨正中开胸，翻开心包，全身肝素化3mg/kg，当激活全血凝固时刻（ACT）≥480s，可行自动脉及腔静脉的插管，先游离上、下腔静脉，套阻断带，递6×14自动脉荷包线在自动脉做表里荷包，先行自动脉插管，再行上腔及下腔静脉插管，衔接台下体外转流管道并排气，树立体外循环。自动脉阻断后再放置左房引流管，以避免左房血栓掉落。
1.3.5 射频融化时合作 体外循环树立后，当鼻咽温降温至28℃时，阻断升自动脉，灌注冷停跳液使心脏停跳，心脏中止搏动后，切开右心房及房距离，遵医嘱将射频融化笔供应给手术台上，射频笔为一次性运用，翻开前与主刀医生承认类型，并查看有用期及包装的完好性，将射频笔衔接线一端刺进射频融化机，一端衔接静脉输液管，翻开灌注通路上的一切钳夹，测验生理盐水滴速（5mL/min），递射频融化笔给术者行左心房射频融化，在融化时随时调查加压袋内压力（300mm Hg），确保生理盐水流出匀速和晓畅，坚持手术台面枯燥，一起帮忙医生充沛露出融化视界，使射频融化笔顶级坚持在术者视界内，确保融化线的准确并避免附近安排损害[9]，在术者行射频融化操作进程中要加强调查，当射频笔脱离安排时，吩咐医生放松脚踏，避免损坏融化笔，如遇特别状况需求关机或断电时，应先拔除融化笔后再从头开机，待机器自检经往后刺进融化笔持续运用，不然融化笔将作废[10]。融化完结后，用冰生理盐水充沛冲刷左心房，避免融化进程中发作的细微焦痂进入血液循环，对术前心超左心房直径超越60mm的患者惯例用4-0prolene线行左心房成形。
1.3.6 瓣膜置换合作 体外循环开端降温时，帮忙体外循环师调查患者降温速度，确保患者的鼻咽温、中心温度温差<5℃[11]，当鼻咽温降至28℃时，阻断自动脉，及时供应手术台上无菌冰屑，纵切右心房，取房距离堵截，探查左心房、左心室，依据患者瓣膜病变程度作瓣膜置换，先将病变之瓣膜剪下，递测瓣器丈量瓣环巨细，依据测瓣器测验的成果遵医嘱供应适宜标准的人工瓣膜，以换瓣线间端缝合瓣膜，随时重视手术发展，及时供应特别缝线、无菌冰水、心内除颤电极、器搏导线等，守时调查尿量并及时记载。运用瓣膜时应与榜首帮手和器械护理一起核对瓣膜类型、有用期、包装的完好性，将运用后瓣膜的条形码粘贴在护理记载单的反面存案查看。本组11例行自动脉瓣置换，31例行二尖瓣膜置换，1例行三尖瓣置换。
1.3.7 体外循环中止后合作 复温期帮忙体外循环师亲近调查患者体温上升状况，供应温生理盐水，并敞开变温水毯，水温调至42℃，使患者鼻咽温保持在37℃，帮忙术者放置心脏暂时起搏导线，与起搏器衔接时应留意无菌操作，起搏器的延长线用无菌巾包裹，避免污染手术堵截。拔管前用鱼精蛋白中和肝素，帮忙麻醉医生紧密调查患者生命体征，特别是血压和心律，遵医嘱给予抗心律反常药和血管活性药。自动脉敞开后及停机后及时监测血气与电解质，保持水电解质平衡。患者循环安稳后，拔除上、下腔静脉管，左心引流管和自动脉管，动作轻柔，避免荷包缝合处出血或渗血，惯例放置心包、纵隔引流管，在封闭胸腔前后，严厉清点核对一切手术用物品，确保手术安全。
2 成果
全组患者手术顺畅，术后均安返重症监护室，无逝世病例。均匀融化时刻为（19.4±2.2）min。行房颤射频融化的33例患者中，同期行单纯二尖瓣置换20例，行二尖瓣成形2例，行二尖瓣联合自动脉瓣置换11例，行三尖瓣成形12例，三尖瓣生物瓣置换1例。20例患者术中复跳即时转复为窦性心律，术后一切患者惯例服用胺碘酮。随访1～16个月，术后1个月时为窦性节律者23例（23/33，转复率69.7%）术后3个月时窦性节律者21例（21/27，转复率77.8%），术后半年时窦性节律者19例（19/23，转复率82.6%），术后一年时窦性节律者5例（5/6，转复率83.3%）。
3 评论
房颤的非药物医治分内科和外科两类。内科选用的办法是在透视下使用射频发作的能量对心内膜的标测区域进行融化，其缺陷在于耗时较长，融化途径不切当，作用不安稳。而Cox迷宫手术被认为是医治房颤有用的外科手术办法[12]，但其操作杂乱，特别关于瓣膜疾病的患者，大大添加了体外循环时刻，手术时刻长，术后并发症多，临床上推行也较慢[13]。近年来，越来越多的外科医生挑选了将表里科医治房颤的办法相结合，使用内科融化原理的设备，选用外科融化的途径，在直视下用射频融化的办法将心内膜下房颤反常传导通路阻断，到达医治意图。在心脏瓣膜置换手术同期选用这种办法医治房颤，即使用冲刷式单极射频融化体系进行房颤融化，相较单纯的瓣膜置换手术，体外循环时刻只是添加了20min左右，对患者的术后康复及手术伤口影响较小，由于融化消除了房颤，能有用削减术后栓塞事情发作的概率，与单纯的瓣膜置换手术比较，显着改进了患者术后的生计质量。且由于该融化办法是在直视下进行，融化线路完好，安排融化程度切当，融化作用显着进步。一起由于其在直视下对心房内壁肺静脉口周围进行融化，术后发作肺静脉狭隘的危险相对较低[14]，进步了手术的安全性。因而，该办法对兼并房颤的瓣膜疾病患者来说，能够作为一项进步术后作用，进步日子质量的惯例手法。
充沛的术前物品预备特别是特别射频融化体系的查看及预备，是确保手术顺畅进行及缩短手术时刻的确保，手术前仔细查看射频融化仪器的功能，查看射频融化仪输出能量为25W，将射频融化仪器放在手术者同侧，将负极板粘贴在患者心脏正对背部，即左边肩胛中、下处，避开脂肪丰厚处，避免射频仪呈现高阻抗，衔接脚踏连线，将脚踏放于术者的右脚边，便于术者术中操作，翻开电源开关，机器自检经往后恰当调理音量巨细，以主刀医生在操作进程中能清楚听到机器宣布的提示音进行操作为度。预备生理盐水500mL一袋装入加压袋内，衔接静脉输液设备，排净空气，直至融化笔顶级流出冲刷液，冲刷液流速为5mL/min，保持加压袋压力在300mm Hg，使射频融化仪器一直处于备用待机状况，缩短手术等待时刻。
体外循环中止后拔管前，用鱼精蛋白中和肝素，可经中心静脉或右心耳缓慢推注，在推注时留意避免速度过快，不超越5mg/min，不然可引起全身血管扩张，导致血压下降，严峻时可引起心脏按捺，有时需求从头体外转流。别的鱼精蛋白还可引起过敏反应，因而在推注鱼精蛋白时，要帮忙麻醉医生紧密调查患者生命体征，发现问题，及时处理。
为确保手术顺畅完结，手术室护理有必要做到：（1）熟练把握手术过程及射频融化仪器的运用办法和留意事项，做好充沛的术前预备。（2）在手术医生行射频融化操作进程中要亲近与之合作，要害要把握好生理盐水冲刷液的压力和流速，由于冲刷速度过快或过慢将影响融化作用或损害安排[15]。（3）充沛把握射频融化仪器功能，对在融化进程中或许呈现的毛病作出判别并及时处理，有用防备并发症的发作，缩短手术时刻。（4）手术进程中帮忙麻醉医生和体外转流医生亲近调查患者生命体征、体温的升降、尿量并及时记载。（5）心脏复跳后，及时做好血气及水电解质监测，特别留意调查血钾浓度，避免低钾诱发心律反常，影响房颤的融化作用。
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（收稿日期：2015-07-25）
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