郑昊 吕游 曹晓艳等
[摘要] 意图 评论闭合复位交锁髓内钉医治胫骨骨折的临床使用技能和作用。 办法 回忆性剖析我院自2011年5月～2013年11月运用交锁髓内钉医治胫骨骨折35例，手术选用闭合复位、顺行插钉技能。 成果 在35例胫骨骨折中31例经过闭合复位髓内钉成功固定，其他4例因骨折损坏重行小切断复位髓内钉固定。一切病例均随访，随访时刻8～24个月，骨折悉数愈合，无感染，无骨折推迟愈合、骨不连及变形愈合。 定论 闭合复位带锁髓内钉是医治胫骨骨折的抱负办法。
[关键词] 闭合复位；交锁髓内钉；胫主干骨折
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）18-178-04
[Abstract] Objective To study the clinical application technology and curative effect of closed reduction interlocking intramedullary nail in the treatment of tibial shaft fracture. Methods 35 patients with tibial shaft fracture， who were treated with interlocking intramedullary nail in our hospital from May 2011 to November 2013， were randomly analyzed. The operation were adopted by closed reduction and antegrade nail insertion with humeral intramedullary interlocking nail. Results Of the 35 patients with tibial shaft fracture， 31 patients were successfully fixed with closed reduction interlocking intramedullary nail， while the other 4 patients who were serious comminuted fracture were fixed with small incision open reduction intramedullary nail fixation. All of the cases， who were followed-up of 8 to 24 months， were all fracture healing， without infection， without delayed fracture healing， nonunion and malunion. Conclusion Closed reduction interlocking intramedullary nail in the treatment of tibial shaft fracture is the ideal method.
[Key words] Closed reduction； Interlocking intramedullary nail； Tibial shaft fracture
胫骨骨折在四肢长管状骨骨折中最为常见，约占13.7%。其致伤原因多为掉落或事故等强壮暴力。近年来，交锁髓内钉在胫骨骨折中的使用是骨科伤口方面的重要开展[1-2]。选用交锁髓内钉固定长管状骨的主干骨折已被公以为是一种规范的医治办法[3-4]。结合我院2011年5月～2013年11月收治的35例胫主干骨折，选用闭合复位交锁髓内钉医治作用满意，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
本组共35例，其中男21例，女14例，年纪18～68岁，均匀43岁。致伤原因：事故伤23例，高处掉落伤5例，砸伤4例，行走跌伤3例。依据AO/ASIF[5]分类：A型15例，B型7例，C型13例。
1.2 医治办法
1.2.1 术前预备 受伤至手术时刻为1～10d，均匀伤后5.5d，术前以健侧肢体的X-ray片预备恰当长度和直径的髓内钉。择期手术者术前予以石膏托固定或继续跟骨骨牵引，坚持对位及对线；对骨折复位简略者，直接进行闭合穿钉；敞开骨折先清创后再牵引，感染操控及肿胀消退后再手术。
1.2.2 手术办法 麻醉成功后，取平卧位，惯例消毒铺单，屈膝90°以上，沿着髌骨下极正中至胫骨结节取一个纵行切断，纵行劈开髌韧带并将其向外侧牵开，暴露胫骨渠道前缘及其下方斜坡，于胫骨渠道下方斜坡处用三刃开孔锥向下开髓，选用扩髓器扩髓，刺进导针，帮手继续坚持牵引状况， 办法施以闭合复位骨折，两手按压胫骨嵴两边，使胫骨嵴呈一向线，复位满意后将扩髓器置入远侧骨折端扩髓。顺次扩髓至恰当巨细，一般扩至9～11mm，坚持骨折复位状况，将长短粗细适宜的交锁髓内钉置入，此刻骨折端反常活动消失，胫骨嵴无台阶感，阐明骨折已复位，也可经C型壁X-ray机引导帮忙复位后再行闭合穿钉。承认康复患肢长度和力线后，装置锁钉瞄准器旋紧远近锁钉，对横形或短斜形骨折锁入远端锁钉后反击主钉，使骨折端细微加压，再锁近端锁钉。
1.2.3 术后处理 手术对不稳定C型骨折予石膏托固定。术后惯例运用抗生素及脱水剂24～72h。术后第2天即行CPM功用操练，2周扶拐下床，如有患肢不适和痛苦可凭借支具维护性负重，下肢无不适或4～6周X-ray显现骨折线周围有骨痂构成，伤肢彻底弃拐负重练功行走。
1.2.4 术前与术后X线片（图1～6）
2 成果endprint
手术时刻48～94min，均匀71min，术中出血50～120mL，均匀85mL。本组病例中除4例骨折损坏重行有限切开复位，其他均行闭合复位固定。35例悉数得到随访，随访时刻8～24个月，均匀16个月。术后丈量患肢无短缩、旋转及成角变形，无断钉和髓内钉松动现象，术后无感染，无骨筋膜室综合征，无脂肪栓塞，无骨不连。按Klemm B功用康复分级规范[6]，35例悉数优。
3 评论
胫骨骨折是长管状骨中最简单发作骨折的部位。交锁髓内钉医治胫骨骨折是近年来被广泛使用的技能。跟着各种新式髓内钉规划的呈现以及人们对交锁髓内钉固定生物力学特色的了解，并结合很多的临床材料堆集，该技能现已开展老练，在骨科伤口方面成为一种安全有用的手术医治办法。
3.1 交锁髓内钉的长处
使用交锁髓内钉医治长管状骨骨折契合人体生理学特色，被称生物性内固定技能[6-9]。交锁髓内钉有以下长处：（1）轴心固定，髓内钉坐落主干中轴线上，防止应力遮挡构成骨强度下降引起的骨折，加速骨折愈合，利于前期活动或负重，骨折端还可发作细小的活动，影响折端进而促进骨痂成长，骨折愈合率高；（2）交锁髓内钉弹性较好，变形后可自动康复，髓内滑动少，两头锁钉固定，可有用防止骨短缩、抗别离和抗旋转移位；（3）髓内钉为刚强内固定，满意生物力学的要求，可前期活动关节，功用康复快，很少发作断钉；（4）感染率低；（5）削减皮肤坏死，防止固定物显露。
3.2 闭合穿钉的长处
骨折愈合的生物学要素是指坚持骨折端愈合的养分供给，坚持骨折端的血供。国外研讨标明[9-10]，血肿是信号分子来历，骨折构成的血肿中含有较多的成长因子，如转化成长因子-β（TGF-β）、血小板衍化成长因子（PDGF）、血管内皮细胞成长因子（VEGF），高浓度的成长因子影响并诱导重生血管自骨折邻近的骨膜、髓腔及周围安排向着骨折端血肿的方向成长，具有内在生血管的作用，可以激起和调控一系列导致骨折愈合的细胞反响。胫骨坐落皮下，简单触及全长，无需X-ray机帮忙也易闭合复位成功，闭合复位可以最大极限保存骨折处残存的血供，有用维护骨折断端的血运，不切开折端削减出血，伤口小，削减对软安排、骨膜的损害，削减骨筋膜室综合征的风险，防止手术给骨折端带来二次损害，削减感染及骨不连，加速骨折愈合速度，进步骨折愈合率。本组35例中有31例（88.6%）选用闭合复位穿钉。
3.3 扩髓与否
近年来闭合复位交锁髓内钉内固定术逐步开展成为医治胫骨骨折的干流技能，但是关于术中髓内钉是否扩髓一向仍存在着争议。支撑不扩髓者以为，扩髓具有反生理效应，扩髓对肺功用有晦气影响，添加肺栓塞的几率，不扩髓对髓内血运损坏搅扰小，应尽量削减对骨折断端血运的损坏，不扩髓兼有外固定支架及髓内固定的长处，利于骨折愈合[11]。主张扩髓者[12]以为，扩髓后添加髓内钉与髓腔的匹配性，可以供给满足的稳定性，削减锁钉的疲惫性开裂，且扩髓所发作的骨碎屑带有生成物质的微粒，有利于骨折愈合[13]。Bone研讨报导，扩髓和不扩髓患者之间的肺部并发症没有统计学差异[9]。亦有人陈述，扩髓与否对骨折愈合时刻及愈合率均无影响，感染率及骨筋膜室综合征的发作率无显着差异[14-15]。结合我院临床实践咱们采纳有限扩髓，虽扩髓对骨折的血供有必定的影响，但适度的扩髓是必要的，如对髓腔狭隘或变异者，或对胫主干的远、近段1/3处骨折。扩髓的缺陷；一是损坏了髓腔的血供，其次，扩髓使骨皮质变薄，骨的强度也随之下降。Solooki等[12]以为，胫骨骨折内固定首要在于稳定性，添加内固定物直径有利于进步其稳定性，而至于对血运的损坏，只需骨膜无缺，髓腔内血运康复较快，术后8周即可康复正常。本组病例均予以适度扩髓，无骨不连及肺栓塞的发作，愈后均杰出。Grnndnes[16]报导适度扩髓对皮质骨的久远血运影响不大，6～8周内即可重建骨皮质血供。
3.4 手术指征
该手术的习惯证：胫骨渠道下及踝关节上5cm左右以内的各型胫骨骨折均为该手术的习惯证，即骨折上下两头只需能装置1枚锁钉便可。特别适用于多段损坏性骨折，复位后用交锁髓内钉串起来，则能到达很好的作用。该手术的忌讳证：胫骨近端1/3和远端1/4骨折，因胫骨近端及踝关节上方无法旋转锁钉，达不到刚强固定意图，Ⅲ度敞开性骨折，因严峻感染及安排残缺，易引起内固定感染失效及固定物的显露，儿童应禁用，因影响骨骺成长。
3.5 留意事项
该术式在具体操作中应留意以下几点：（1）开孔锥坐落胫骨结节斜坡处，并于开口时其纵轴应与胫骨纵轴平行；（2）放置定位杆时，应以听到定位杆与髓内钉触摸时宣布的金属冲突感或冲突音为准；（3）挑选适长的交锁髓内钉及恰当的髓内钉直径，术中C型臂X-ray透视十分必要，既能清晰主钉及锁钉长度还能一起调查折端复位状况，适宜巨细的髓内钉应比最终扩髓用的髓腔锉细1mm，切忌强行插钉或击打钉尾，易引起髓内钉变形，骨折移位及复位困难；（4）远端的第1枚锁钉距骨折端如低于5cm以内，应属忌讳，否则在术后自动活动时易发作再骨折或因剪应力过大，引起髓内钉开裂；（5）术中闭合复位困难、骨折端有软安排嵌插、骨折一起兼并首要血管神经损害者不宜闭合复位。本组中有4例高能量损害骨折严峻行有限切开。
闭合复位交锁髓内钉医治胫骨骨折契合生物学及生物力学要求，其特色为中心性固定，应力遮挡小，术中出血少，稳定性好，感染率低，骨折愈合率高，术后功用康复快。闭合复位时只求肢体无短缩，无旋转变形即可，不该强求骨折块解剖复位[17-19]。闭合复位髓内钉固定技能契合骨折手术医治的Lambotte准则及AO/ASIF准则[9]。因而闭合复位髓内钉固定被以为是现在医治胫骨骨折的最佳办法，作用显著，值得临床推行。
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（收稿日期：2015-05-18）endprint
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