冀文妮+黄秋月+罗素英+苏韶生
[摘要]意图评论怎么前进电子护理文书书写的客观性、实在性、完好性、标准性，确保书写的质量。办法随机查看某院2015年1～12月的3120份环节病历，对病历中存在的问题及其原因进行评论剖析，并研讨对策。成果3120份环节病历中，存在的缺点问题例数1681条，缺点率53.88%，缺点问题数最多的是护理记载847条，占50.39%，其次是体温单缺点问题767条，占45.63%。监护表缺点问题30条，占1.78%，血糖记载单缺点问题20条，占1.19%，医嘱单缺点问题17条，占1.01%。定论经过剖析护理文书书写中存在的问题并采纳针对性的办法以继续改善书写质量，进而削减或根绝了护理胶葛的发作。
[关键词]护理文书；质量缺点；剖析；对策
护理文书是住院病历的重要组成部分，他及时、客观、实在地记载对患者的护理活动和病况转归状况，是临床诊治和护理的科学根据，表现着医院医疗、护理质量、办理水平和护理事务本质，也是临床、教育、科研、司法举证的重要材料。跟着科技的开展，社会的前进，现在电子护理文书正逐渐替代传统的纸质护理文书，而电子护理文书的运用，在很大程度上前进了医院的作业效率及医疗质量。可是，现在针对电子护理文书，仍以查看、终末质控或许环节人工查看为主来进行质量操控，因而怎么前进电子护理文书质量成为办理者十分重视的问题。现就某院2015年1～12月的环节病历3120份护理文书的查看成果，现报导如下。
1材料与办法
1.1一般材料
自2015年1～12月，护理部安排护理专干每月随机选取各临床科室5份环节电子病历进行质控剖析，全院各临床科室共选取环节病历3120份。
1.2办法
对所选病例严厉依照《广东省医疗机构病历书写标准》和《广东省护理文书书写基本要求和格局》规则要求，对体温单、医嘱单、护理记载、重症监护记载、血糖记载单等进行核对查看并及时记载。
2成果
2.1电子护理文书质控基本状况
3120份环节病历中，存在缺点的问题例数为1681条，缺点率为53.88%，缺点问题首要会集在护理记载和体温单，其间缺点问题数最多的是护理记载847条，占50.39%，其次是体温单缺点问题767条，占45.63%，其他，监护表缺点问题30条，占1.78%，血糖记载单缺点问题20条，占1.19%，医嘱单缺点问题17条，占1.01%。
2.2护理记载缺点问题剖析
护理文书非标准化（护理记载不标准），记载短少实在性、精确性，病况改变无相应的护理（办法）记载，错字、漏字，护理记载前后矛盾（时刻、病况），未能在规则时刻内完结各种护理记载，缺初次护理记载，缺危重或抢救患者当班记载，时刻记载办法过错、不精确，特别的护理医治办法无记载是护理记载首要的缺点问题，占悉数护理记载缺点问题的94.45%。见表1。
2.3体温单缺点问题剖析
体温单缺点问题相对会集，首要包含：无按惯例丈量TPR，漏填或错填下栏内容（大、小便次数、血压、体重、输入液量等），漏填或错填40～42℃之间各项内容三类问题，占体温单缺点问题86.83%。
2.4其他缺点问题剖析
其他缺点问题占缺点问题总数3.98%。血糖记载单存在的问题是未按医嘱要求记载血糖测验成果，漏填错填日期、血糖值等，护理签字不标准，存在代签、漏签，存在接连几天由同一护理记载时，用划线的办法替代签名；表格内容笔迹不清，随意涂抹。监护记载单存在问题包含：对患者生命体征记载不完全；护理内容等记载不具体，未对患者的症状、采纳的办法以及作用进行具体记载；记载单内容存在数次重复上天用药及护理现象；存在错别字、笔迹马虎、随意涂抹等。医嘱单缺点以皮试记载不标准为主，还包含护理之间存在代签字、漏签字；医嘱的开具时刻和护理的履行时刻不一致等。
3评论
3.1护理记载和体温单是质控要点
护理记载和体温单缺点问题占悉数缺点问题96.02%，因而，要前进护理文书质量，质控战略应该有针对性地要点操控护理记载和体温单缺点的发作率。
3.2电子病历功用有待完善
因为我院运用电子病历但又没有配套的移动护理终端运用，使得护理在床旁搜集患者体征信息不得不把数据转抄到小簿本，再回到护理站录入电子病历中，无法确保数据的精确性和实在性，在查看中发现记载短少实在性、精确性问题151例（含护理记载和体温单），此外，电子病历也短少知识库功用，对一些必填项目、错填项目不能及时提示。
3.3护理职责心不强
护理短少职责心，加上作业强度大，质量安全认识淡漠，疏于护理文书书写，常呈现初级过错，比方错字、漏字（92例），漏填或错填下栏内容（大、小便次数、血压、体重、输入液量等）（282例），护理文书非标准化（145例）。
3.4医护沟通缺乏，未表现专科护理特色
医师和护理沟通途径不疏通，护理不了解患者的病况改变，导致护理文书前后矛盾，专科护理的特色也没有在护理文书中表现出来。在查看中发现病况改变无相应的护理（办法）记载的缺点问题有105例。
3.5法令认识淡漠
护理法令认识淡漠，并未觉得护理记载会有法令效力，因而在书写时不行仔细，呈现过错经常随意涂抹，特别是在用药记载等方面，这些均可能让护理人员身陷本可防止的医疗胶葛中。
3.6护理人员归纳本质偏低
护理人员的本质是护理记载质量的决定因素，护理人员归纳本质偏低导致实践护理内容和护理记载存在误差，呈现光写不做和光做不写的现象，使得记载违背现实，有的言语表达才能较差，会呈现记载条理性太差，读不通，逻辑问题等。
4对策
4.1树立病区护理质控三级办理模式
护理文书质控是一项作业量极大的作业，以往质控环节办理相对松懈紊乱，质控人员存在粗枝大叶，未能严厉把控。本研讨树立由本科室职责护理、质控员和护理长组成的护理质量三级办理模式，即本科室内职责护理全面查看另一护理小组的病历质量。护理小组间穿插互控，质控员定时总控查看，护理长要点查看。一方面可以减轻质控人员的作业量，促进其作业的仔细度，另一方面，护理小组间彼此质控也加强了组间的彼此学习，一起组问也构成无形比照状况，可以促进护理前进护理文书的书写，优化了护理质控体系，然后完结了质量的继续改善。
4.2充分利用信息技术完结护理文书质控智能化
确保护理文书质量最底子的手法就是实施实时监控，运用信息技术在电子病历中树立事前一事中一过后的一体化主动全程实时监控，绝大多数的缺点问题都可以方便的处理，首要办法：（1）智能提示。依照《病历书写标准》的内容设置提示条件，智能化的提示和警报护理填写。如新人院患者，体系提示护理前三天要丈量记载四次体温数据，发热患者要丈量记载四次体征数据等内容。（2）支撑移动运用。因为护理许多作业都在床边进行，护理运用移动设备进行医嘱履行，并记载体温、脉息等生命体征信息，防止数据记载不及时和数据录入不精确。（3）电子病历树立质控办理模块，进行事前提示、事中监督、过后查核，经过时效质控和内容质控，来掌握和操控护理文书中的质量。在病历书写过程中同步进行输入内容缺点校验，并及时用显眼色彩加以标识、提示，直至修正完结。护理可以在病历运转期间对自己所写的一切病历内容进行质控并及时纠正。质控护理和护理长可以对整个科室或许护理组的病历状况做全体监控，发现问题时可以及时告诉相关人员改正；病历书写结束之后，体系可以根据病历质量评分标准，主动对病历进行评分和统计剖析发作各种质控报表。
4.3加强护理人员事务学习，标准护理文书书写
（1）加强护理人员的事务学习，前进护理的归纳本质。安排训练，也可将护理遇到的问题进行汇总剖析，以评论会的方式对常见问题进行有针对性的处理，一起，加强事务尖子的带头指导作用。（2）举行病历书写竞赛，经过竞赛一方面前进护理人员病历书写认识，另一方面实在前进书写技术和办法。
4.4加强医护沟通，护理参与医师查房
（1）加强医护沟通，防止医护记载不符，一旦呈现医护记载不符时应从头搜集材料，并与医师进行核实，以确保医护记载相符性、实在性，为进一步的治疗供给根据。在抢救患者的过程中，更应该及时有用沟通，严履行查对核对准则，防止发作记载误差而发作医疗胶葛。（2）护理积极参与医师查房，主管护理每天都要跟从医师参与新收、重症患者的查房，以便更全面了解患者的治疗计划，了解患者的动态，为文书书写供给更实在、全面的信息。
4.5前进法令认识
加强对医护人员的法令训练，对与护理相关的法令问题结合实在事例进行剖析研讨，要点介绍不合格的护理记载对医护人员的晦气方面，使其认识到实在、科学、标准、完好的护理记载的重要性，从底子上根绝错记、漏记、随意书写、随意涂抹等现象，到达护理记载的合法性和标准性。
4.6前进护理人员归纳本质
加强具有针对性的训练，鼓舞护理人员参与大专、本科等再教育，一起也可总结常用的逻辑术语等模板，使得护理在记载时有章可循；选取科室榜样带头人进行经验沟通，加强同行业间的沟通，从多个方面来前进护理人员的护理才能和书写才能。
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