体感诱发电位：体感诱发电位与运动诱发电位监测在颈椎手术中的使用价值

来源： 2018-12-11 12:23

席志鹏++++++谢林+++++康然++++++陈方庆++++++孙道喜

[摘要] 意图评论体感诱发电位和运动诱发电位监测在颈椎手术中的临床运用价值。办法总结回忆了2011年3月～2014年3月28例承受颈椎手术患者的术中监测成果，术中对患者进行MEP、SEP监测，调查手术、麻醉事情对SEP、MEP潜伏期及波幅的影响，并以术前、术后JOA评分评价作用。成果 3例术后波形改进，1例术中未调查到MEP，其他24例术前、术中、术后波形无显着阳性改动；术后患者均康复杰出，术前、术后的JOA评分比较，差异有统计学含义（P<0.01）；麻醉深度可对SEP波形发作影响，肌松剂可对MEP波形发作影响，低血压可使SEP、MEP波形发作改动，脊柱手术中的操作可引起SEP、MEP改动。定论 MEP、SEP进行术中监测具有安全性、牢靠性和灵敏性，能够协助监测和削减术中脊髓神经危害，因此，主张将SEP、MEP术中监测惯例运用于颈椎手术中。

[关键词] 体感诱发电位；运动诱发电位；颈椎手术；脊髓神经危害

[中图分类号] R741.044 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）10（b）-0042-05

跟着颈椎手术的增多、手术难度及器械复杂性的上升，临床上时有报导由手术引起医源性脊髓危害和神经根危害，颈椎手术操作过程中脊髓或神经根危害的发作概率虽低，但可导致灾难性成果，包含下肢瘫痪、四肢瘫痪，乃至逝世。为了有用防备脊髓和神经根危害的发作，体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）、运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）术中监测在临床中的运用越来越广。笔者对28例行颈椎手术的患者行术中SEP、MEP监测，取得杰出作用。

1 材料与办法

1.1 一般材料

28例患者选自2013年3月～2014年3月于江苏省中西医结合医院住院承受脊柱手术医治的患者，其间男性12例，女人16例，年纪28～65岁，均匀43.0岁。颈椎病16例，行前路椎间盘去除植骨交融内固定术；颈椎骨折脱位6例，行前路椎体次全切植骨内固定术；颈椎过伸伤3例，行前路椎间盘去除植骨交融内固定术；颈椎椎管肿瘤3例，行后路颈椎椎管肿瘤切除术。

1.2 麻醉计划

1.2.1 麻醉办法

诱导麻醉惯例运用丙泊酚、瑞芬太尼和非除极肌松剂，麻醉坚持为丙泊酚5～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～0.5 mg/（kg·min），但施行过程中受麻醉条件、患者状况、麻醉师习气等要素约束，部分患者仍运用小剂量吸入麻醉剂（氧化亚氮）和肌松剂（顺阿曲库铵），因此，术中施行全静脉麻醉23例，静脉麻醉+肌松剂4例，静吸复合麻醉1例。

1.2.2 操控性降压

经桡动脉插管测定均匀动脉压，手术过程中依据手术状况及术者要求，6例给予操控性降压，降压办法用输液泵输注乌拉地尔（100 mg乌拉地尔用生理盐水制成50 ml），依据均匀动脉压调理乌拉地尔的输注速度。

1.3 监测办法

1.3.1 监测仪器及体系

运用美国Axon System Epoch XP 16通道神经术中监测工作站进行术中SEP、MEP监测。

1.3.2 监测办法

1.3.2.1 SEP监测办法影响参数：参阅电极置于Fpz，鞍状影响电极置于双侧胫后神经及双侧腕部正中神经，将下肢记载电极置于头皮Cz′处，记载导联为Cz′-Fpz；上肢记载电极置于Cz′点旁开7 cm处，记载导联为C3′（C4′）-Fpz，接地电极置于一侧臀部，输入阻抗<5 kΩ。SEP挑选带通规模10～1000 Hz，影响频率为5 Hz，影响强度20～30 mA，波宽0.2 ms，叠加次数200～500次。

1.3.2.2 MEP监测办法影响参数：两个圆盘外表电极置于C3和C4方位，互为阳极或阴极，阳极为影响极。记载电极置于双侧胫前肌、足底拇短屈肌和大鱼际肌相应部位皮下，滤波20～1000 Hz，扫描时刻为10 ms、影响强度由小至大，以引出MEP为规范，最大为1000 mV，单次影响，无须叠加记载。

1.3.3 调查参数、阳性规范

一切病例监测均由同一小组人员一起操作，坚持室温、皮温安稳。自麻醉平稳后开端监测直到手术完毕，首要调查P1、N1波（上肢为N20、P22；下肢为P37、N45），一切患者均以麻醉平稳后SEP值作为基准值。术中依据手术状况连续进行MEP监测，首要记载术前、术中和术终SEP、MEP潜伏期和波幅的改动。术中咱们用以下3点作为SEP改动的报警规范：①波幅下降50%；②潜伏期延伸10%或延伸2.5 ms；③以上任何两项兼并呈现。对MEP监测咱们选用“全或无”规范结合“波幅”规范，将潜伏期延伸≥l0%和（或）波幅下降≥80%，或波形消失界说为阳性事情。

1.3.4 阳性事情处理准则

当发作波幅及潜伏期改动时，扫除麻醉、血压和仪器等非手术要素影响后重复或加大影响强度仍记载不到正常波形时，术者应当心手术操作，10 min内仍无法康复则属阳性。承认阳性后应采纳干涉办法，包含暂停手术找原因或唤醒实验，一起给予甲基泼尼松龙的负荷剂量30 mg/kg约束脊髓的水肿，待证明阴性后继续手术。

1.3.5 记载术中麻醉及手术事情

严厉施行既定的麻醉计划，术中患者的生理参数（血压、脉息等）和用药状况等均记载在案。将可能对诱发电位发作影响和可能导致神经体系危害的手术事情均加以记载。在本研讨中作为手术事情加以记载的有：①椎弓根螺钉开路器开路和定位针的刺进；②椎弓根螺钉置入；③椎体螺钉置入；④各种钩的预备和植入；⑤双侧棒的植入；⑥节段撑开； ⑦椎体次全切；⑧节段血管结扎；⑨手术剥离椎管内肿瘤；⑩电刀、磨钻等大功率电器的运用等。

1.4 作用断定

别离于术前、术后3 d行日本矫形科学学会（JOA）脊髓功用评分[1]评价。

1.5 统计学处理

数据选用SPSS 13.0软件进行统计剖析，计量材料选用配对t查验，以P<0.05为差异有统计学含义。

2 成果

2.1 术中监测记载

28例行脊柱外科手术并进行SEP、MEP监测病例中，3例术后波形改进（图1）；1例术中未调查到MEP；其他24例术前、术中、术后波形无显着阳性改动。一切患者均未呈现术后神经功用障碍加剧状况。

图1 椎管内肿瘤患者行肿瘤切除术术前术后监测成果

下方波形为术前MEP，上方波形为术后MEP

2.2 麻醉、血压及手术事情对监测成果的影响

6例患者术中给予麻醉深度添加，SEP潜伏期延伸、波幅下降，但未到达阳性规范，深度下降后波形康复；MEP波形未呈现显着改动。3例患者术中给予肌松剂后，MEP潜伏期均延伸、波幅下降，但均未到达阳性规范；SEP波形未呈现显着改动。手术过程中依据手术状况及术者要求6例给予静脉微泵乌拉地此后，SEP、MEP潜伏期均延伸、波幅下降，但未到达阳性规范。本组调查中手术操作未对波形发作显着影响，植入椎弓根钩、行椎体间撑开、招引器招引、去除椎间盘时推挤、椎弓根内固守时牵拉、植入棒、扎节段血管等操作时，SEP表现为P1潜伏期逐步后移、波幅逐步下降，中止操作后逐步康复，且 SEP潜伏期延伸<10%、波幅下降<50%，5 min内均能康复。运用电凝、电刀、磨钻会严峻搅扰SEP记载，呈现严峻的搅扰波，使波形凌乱难以分辩；一起未做MEP调查。

2.3 JOA评分改进状况

术前JOA评分13～14分者16例，8～12分者12例；术后JOA评分15分以上者23例，13～14分者5例，术前、术后的JOA评分比较，差异有统计学含义（P<0.01），无症状复发或加剧。

3 评论

颈椎手术发作神经学危害的原因首要包含对神经元的直接或直接危害[2]、缺血、压榨、过牵、术中或术后低血压[3]、出血[4]或代谢失调[5]，因此，术中神经电生理监测的运用协助咱们在一个可逆的阶段调查到神经生理学的改动，使咱们能够及时采纳办法防备永久性神经危害的发作，但SEP、MEP监测有各自的长处及局限性，往往需求进行联合监测。

3.1 SEP术中监测的长处

SEP在术前、术后的运用中其安稳性、灵敏性已被公认。在非麻醉状态下记载SEP较简略，波形显着，操作简洁，且手术前、中、后选用同一种电生理查看有助于临床确诊、手术监测、预后评价相关数据的调查。术中SEP监测可前期提示脊髓与神经根的缺血性或机械性危害，予以及时纠正，防止脊髓及神经根发作不可逆危害[6]。

3.2 SEP术中监测的影响要素

SEP在手术监测中的安稳性遭到许多要素影响。引起SEP改动的要素有许多，许多物理、生理及电学要素均可能影响术中信号的牢靠性及精确性，如年纪、身高、温度、血压、麻醉、电搅扰、影响频率、影响强度及手术要素等。体温对SEP有显着影响，体温在28～38℃时，每升高或下降1℃，周围神经传导速度（nerve conduction velocity，NCV）相应增减5%[7]。脊柱手术中常选用操控性低压以削减出血量，低血压可使波幅和潜伏期有必定程度的下降。有学者研讨[8]，血压<48.75～60/30～41.25 mm Hg，SEP有显着变异，波幅下降；中心动脉压回升至52.5～78.75 mm Hg时，SEP主动康复。一般以为惯例剂量术前用药对SEP简直没有影响，有的还可添加信噪比，利于信号的记载。肌松剂对SEP无按捺作用，恰当运用可扫除头部肌电搅扰，有利于SEP的记载。术中麻醉药物会引起SEP波幅下降，潜伏期延伸，大部分麻醉药物下降神经元的传导和突触传递，麻醉药物对神经电生理的影响并不总是与剂量共同，有时低剂量也可能发作影响；此外麻醉的影响作用也是因人而异的，在监测关键期，麻醉水平的安稳非常重要。本研讨中，3例患者术中给予麻醉深度添加，SEP呈现潜伏期延伸、波幅下降。运用电凝、电刀、磨钻会严峻搅扰SEP记载，呈现严峻的搅扰波，使波形凌乱难以分辩。影响频率及影响强度的改动与波幅、潜伏期的改动成正比。本研讨中与SEP阳性改动相关的手术要素有植入椎弓根钩、行椎体间撑开、招引器招引、去除椎间盘时推挤、椎弓根内固守时牵拉、植入棒、结扎节段血管等，简直均表现为SEP波幅的下降，对潜伏期影响不大，并且坚持时刻较短，最长不超越5 min，阐明对SEP波幅的改动较潜伏期的延伸对脊髓危害更为灵敏。本研讨中术中尽可能坚持室温及患者体温安稳，尽可能操控患者的血压及麻醉深度与手术过程中坚持共同，影响的技能参数在采纳基线前一旦选定，应始终坚持不变直至监测完毕。

3.3 SEP术中监测的局限性

因为SEP的影响要素较多，存在必定的假阳性和假阴性，假阳性多于假阴性[9]。当监测前存在脊髓危害时，如脊髓病或急性脊髓危害，可呈现假阴性成果，由脊髓前动脉供给的脊髓前面和旁边面的血管易受低血压引起部分危害，这种危害可能不会被SEP监测到，或在关键时刻需求前期的干涉阻挠来削减神经危害[10]。从SEP的解剖生理学根底可知，SEP是影响体表混合神经取得的，尽管脊髓前后柱的功用严密相连，但对前柱运动传导束功用障碍的判别是依托感觉直接判别的，这就会呈现运动传导束危害而SEP正常的状况，对单个神经根的特异性不强，有可能发作单神经根危害而记载不到反常信号，这就决议了在SEP监测中假阴性成果存在的必定性[11]。除了缺少对运动传导通路检测的特异性外，因为均匀技能约束，SEP检测还存在一个10～40 s的剖析时刻问题，这一时刻延迟可能影响术中监测的实时监测效能，延伸了报警时刻，使手术呈现不可逆危害。

3.4 MEP术中监测的长处

MEP监测整个运动体系（从皮质层到神经肌肉联合）；MEP能够对单侧肢体进行评价；MEP能够对上下肢多组肌肉一起监测，本研讨中可一起监测4组8块肌肉；MEP具有较SEP更大的振幅，因此不需求进行波形的叠加与均匀，具有及时性；MEP能够监测SEP无法监测或波形欠安的状况，然后能够对更广泛的患者进行术中监测；MEP监测的电影响与记载电极安顿均较简略，一次性装置衔接且不影响手术操作，单次影响即可记载，波形安稳、明晰，重复性好，真实完成了SEP无法做到的实时监测，更能直接监测脊髓运动传导功用[12]。

3.5 MEP术中监测的影响要素

影响MEP的影响要素首要有麻醉办法、体温、血压、手术体位、电影响强度等。许多常用的麻醉药在到达充沛麻醉水平常，可按捺电反响，特别是一些强力吸入麻醉药，可使单脉冲影响MEP波形消失。当吸入麻醉药浓度<0.6%时，MEP可呈现显着波幅下降；当超越此水平常波形消失[13]。肌松剂与肌源性MEP有显着相关性[14]。本研讨中，3例患者术中给予肌松剂后，MEP潜伏期均延伸、波幅均下降。1例患者未监测到MEP，考虑为麻醉诱导时肌松剂浓度较高引起。Langeloo等[15]在对145位患者的MEP调查中，7例患者因低血压引起波幅下降80%或以上。与SEP类似，影响频率及影响强度的改动与MEP波幅、潜伏期的改动成正比。

3.6 MEP术中监测的局限性及注意事项

尽管MEP已成为监测运动传导神经的金规范，但MEP依然存在以下缺点：①最常见的缺乏是无法继续进行MEP术中监测，只能在术中连续获取；②MEP的导出需求必定强度的影响电压，这种影响强度可引起患者的身体颤抖，因此需求在每次测验前，手术医师停下手术操作；③波形的导出受麻醉剂和肌松剂的影响，需求麻醉医师、监测人员、手术者的合作，挑选适合于MEP监测的协议麻醉计划：④肌力显着低于3级者，监测作用往往遭到影响；⑤经颅影响MEP的禁忌证：低癫痫阈值痫史者及癫痫患者、头部外伤、颅骨残缺、移植机械性或电仪器（起搏器、动脉瘤夹、弹碎片、骨片、耳蜗植入、深部脑影响等）患者；⑥最重要的一点是，相同也是SEP监测的缺乏，因为受伦理学及相关法令的约束，无法对其进行随机对照实验，然后无法鉴定其真实作用。本研讨中无一例患者呈现并发症，但尚无研讨证明其在一切年纪组患者的运用均是安全的[16]。最常见的并发症是舌咬伤，首要是由面部肌肉过度牵拉引起[17]，因此能够在气管插管后，在患者上下牙齿之间的两边塞入纱条阻隔；其次为皮肤烧灼伤，因此影响强度应由小到大，能引出MEP即可，防止皮肤烧灼伤的发作；其他并发症还包含头痛、头晕、癫痫发作等[18]。

本研讨中，两组数据选用t查验，术后的JOA评分显着改进（P<0.01），阐明手术作用杰出，能显着缓解患者的神经脊髓症状，改进神经脊髓功用。本研讨中无一例发作MEP消失和SEP恶化，一旦发作应活跃采纳办法。术中较有用地促进肌源性MEP消失和SEP恶化康复的要素首要有以下几个方面。①时刻：术中监测能够供给即时性的数据，能够对脊髓状况进行精确评价，并可借此判别是否能够进行进一步操作，因此，手术时刻是最重要的影响手术成果的变量之一。②冲刷：用温盐水对手术视界进行冲刷，能够将积聚在细胞外具有阻止传导作用的钾离子铲除。别的，冲刷还以铲除一些代谢产品[19]。③能够部分运用罂粟碱并提高均匀动脉压[20]。这一步能够添加部分安排的渗透性，然后消除部分缺血。在最近的一些研讨中发现体系性低血压的康复伴跟着诱发电位恶化的康复。④激素：甲基泼尼松龙具有按捺脂质过氧化的作用，按捺脂质水解和二十四碳四烯酸的构成，坚持安排血流，坚持需氧的能量代谢，按捺细胞内钙离子的积蓄，削减水解丝退化，增强神经的兴奋性和突触的传递[21]。本研讨中，在可能存在脊髓搅扰操作过程中常选用静脉推注5～10 mg地塞米松的办法。若发作阳性反响，则可15 min内静脉快速推注甲基泼尼松龙的负荷剂量30 mg/kg，暂停45 min，23 h静脉坚持滴注5.4 mg/（kg·h），约束脊髓的水肿。⑤高压氧：高压氧窗医治可有用下降脊髓危害的致残率，加速脊髓功用的康复，弥补脊髓微循环危害所造成的的氧供缺乏[22]。

SEP、MEP联合监测是一种安全、牢靠、灵敏度高的监测和防备脊髓神经危害的办法，能够独立、一起地对感觉和运动传导通路进行监测，削减假阴性的发作，因此引荐选用SEP、MEP联合监测。总的来说，SEP、MEP联合监测关于防备颈椎手术中脊髓神经危害的发作具有杰出的作用，术中神经生理学监测为手术者手术操作添加了决心。

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（收稿日期：2014-08-11 本文修改：许俊琴）