王露 肖广辉
[摘要] 脓毒性脑病是指缺少中枢神经体系感染的临床或实验室依据，由全身炎症反响引起的弥散性脑功用妨碍。脓毒症患者中，脓毒性脑病的发病率和逝世率较高，由于其临床体现和实验室查看缺少特异性，故常被漏诊。近年来，脓毒症的研讨不断在深化，但关于脓毒性脑病的研讨和报导却较少，尚缺少对脓毒性脑病的全面知道，其发病机制、确诊规范、医治都还在争辩中。本文就现在脓毒性脑病的相关知道进行总述。
[关键词] 脓毒症；脓毒性脑病；发病机制；确诊
[中图分类号] R742.8+9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）12（c）-0194-04
脓毒症是感染所构成的的全身炎症反响归纳征，其进一步开展可导致脓毒性休克、多器官功用妨碍归纳征。每年欧洲和美国死于脓毒症的人数超越35万，而医治费用高达250亿美元，这给个人、家庭、社会带来巨大的担负。脓毒性脑病是脓毒症并发症中发病率和病死率较高的疾病之一，现在国内外学者都致力于研讨脓毒性脑病，旨在寻觅有用的医治办法。在临床工作中，需求及时知道并判别脓毒性脑病的存在，并及时进行干涉，以阻挠病况开展，下降脓毒症逝世率。本文就脓毒性脑病的相关知道进行论述。
1 脓毒性脑病的概念
脓毒症患者常并发脓毒性脑病，而脓毒性脑病会加剧病况，导致患者逝世，这是医学中面对的重大问题和应战。脓毒性脑病是ICU常见脑病之一，有学者提出，对缺少中枢神经体系感染临床或实验室依据，由全身炎症反响引起的弥散性脑功用妨碍称为脓毒性脑病[1]，也有学者将脓毒性脑病称为脓毒症相关性脑病、中毒性脑病[2]。
2 脓毒性脑病的发病率和逝世率
脓毒性脑病在脓毒症中的发病率各文献报导相差甚大，为9%～71%[3]，这可能与现在脓毒性脑病的确诊规范没有断定，各医生确诊规范纷歧，临床运用冷静、肌松药物或呼吸机医治以及患者患有影响脑病判别的其他疾病等归纳要素有关。此外，患者可能兼并有低血压、呼吸衰竭、陈旧性脑梗死、内分泌代谢反常等疾病，简单使医生忽视脓毒性脑病的确诊，因而其发病率可能高于现在所报导的发病率。Eidelman等[4]的研讨显现，脓毒性脑病的逝世率为33%～39%。Young等[5]的研讨显现，脓毒性脑病的病死率远高于脓毒症无脑病患者。
3 脓毒性脑病的发病机制
脓毒性脑病的生理进程杂乱，至今仍有许多机制未能说明，现在研讨显现，脓毒性脑病可能与以下机制有关[6]。
3.1 白细胞的效果
炎症反响的标志是白细胞滋润、星形胶质细胞和小胶质细胞的激活[7]。研讨显现，中性粒细胞的部分滋润增多可加剧脑安排危害，其机制可能为中性粒细胞增多堵塞微血管，导致继发性低灌注，进而开释氧自由基、蛋白水解酶和缩血管物质，使血管通透性增强而引发水肿等[8]。
3.2 细胞因子效果
在脓毒症中，细菌毒素影响单核/巨噬细胞开释的TNF-α、IL-1、IL-6等细胞因子发作级联效应，导致很多炎症介质过度开释。Moreau M等[9]的研讨显现，TNF-α能诱导细胞黏附分子表达，促进白细胞在微血管黏附集合，使得微血管迟发性低灌注，并对毛细血管发作直接的毒性效果，危害神经元；此外还能够诱导强效的血管活性物质开释，导致脑血管缩短，部分血管血流量削减，并经过影响明胶酶B的发作，添加毛细血管通透性，进一步加剧血-脑脊液屏障功用妨碍，促进脑缺血和水肿发作。IL-1可影响迷走神经，影响脑干及下丘脑功用，也可影响室周神经核团如下丘脑、杏仁核等，使之功用紊乱，然后呈现乏力、精力认知妨碍等症状[7]。
3.3 氨基酸代谢反常
研讨显现[8]，脓毒症时，芳香族氨基酸与支链氨基酸份额升高，而脓毒症患者中脑病严峻程度与血芳香氨基酸浓度呈正相关， 血芳香族氨基酸与支链氨基酸份额升高可使芳香族氨基酸易于经过血-脑脊液屏障，导致假性神经递质替代正常神经递质而搅扰神经细胞功用，然后呈现神经、精力症状，发作脑病。
3.4 内皮细胞功用妨碍
正常情况下，血管内皮细胞的细胞间没有孔隙，而血-脑脊液屏障依靠内皮细胞衔接和功用的完好性将血液与脑安排离隔，而在脓毒性脑病时，内皮细胞功用妨碍导致血-脑脊液屏障遭到危害。脓毒症患者内皮细胞不同程度受损，可导致微血管血栓构成、毛细血管通透性添加、血管扩张以及低血压等情况，使脑安排缺血、缺氧[10]。
3.5 星形胶质细胞效果
星形胶质细胞是中枢神经体系中起重要支撑和安稳效果的细胞，星形胶质细胞足突给神经元传输营养物质，其病变可导致神经元危害。星形胶质细胞能保持脑血管内皮血-脑脊液屏障完好，其危害可导致血-脑脊液屏障受损，呈现神经、精力体系妨碍[11]。
3.6 小胶质细胞效果
小胶质细胞在中枢神经体系中起免疫监督效果。小神经胶质细胞被活化后具有吞噬、发作炎症因子和抗原呈递巨噬细胞的效果。增多的TNF-α和IL-1β可导致小胶质细胞活化，一方面活化的小胶质细胞可吞噬坏死的细胞碎片等有害物质，构成神经元危害；另一方面小胶质细胞激活后，可发作炎症反响因子以及C1q、C2、C3、C4等补体，这些物质在中枢神经体系免疫炎症级联反响中起着很重要的效果，能够导致神经元凋亡，促进脑缺血的发作与开展[12]。此外，活化的小神经胶质细胞和中枢神经体系的巨噬细胞均可引起神经影响物和氧自由基的发作，呈现行为学的改动[9]。
3.7 血-脑脊液屏障损坏
内毒素及多种促炎细胞因子能激活脑血管内皮细胞，诱导黏附分子表达。内皮细胞被激活后，一方面会使脑血管严重度改动、微循环妨碍、凝血功用紊乱，导致缺血或出血性危害；另一方面氧气、营养及代谢产品转运功用将遭到危害[13]，由金属蛋白诱导的血-脑脊液屏障损坏脓毒症动物模型可体现脑病改动[14]。血-脑脊液屏障损坏能够定坐落血管周空隙，并充满至整个白质区，也可定坐落后叶，与可逆性后部脑病归纳征相关[3]。血-脑脊液屏障的损坏促进神经毒性物质通透性添加，导致患者神经功用妨碍。血-脑脊液屏障通透性添加可加剧部分脑水肿，进而使微循环妨碍恶化；相同，微循环缺血、缺氧及很多炎性介质的发作也是内皮细胞和星形胶质细胞功用妨碍的重要原因之一，对血-脑脊液屏障开建议促进效果，如此重复则构成恶性循环[15]。
3.8 脑内信号体系的激活
应激条件下，人体自主神经体系、神经内分泌体系和行为结构的反响，实质上是由一系列激活信号所诱发。脑内信号体系有两条通路介导（脑室周围器官和迷走神经），当发作体系炎性反响时，激活信号会向脑内深层次分散，诱发炎性递质的组成和开释，这样将会影响到星形胶质细胞、小胶质细胞和神经元，并对神经传导和神经内分泌起调节效果，其效果假如满足强则能转变为病理性反响，继而诱发脑病[13]。
4 临床体现
脓毒性脑病分为前期和晚期脑病2种，前者在多器官衰竭之前呈现，后者在多器官衰竭时呈现[16]，临床体现为记忆力下降，注意力不会集，定向妨碍，易激惹，精力恍惚乃至昏倒等不同程度的认知功用危害[2]。前期脓毒性脑病患者或细微脑病患者可呈现神志情况的动摇，行为反常，注意力不会集，而晚期脓毒症脑病患者可呈现谵妄，认识情况恶化乃至昏倒。与器质性脑病不同[17]，脓毒性脑病的神经体系体现为对称性，而在肝肾衰竭和内分泌反常导致的脑病中呈现的鼻翼样震颤和多发性肌阵挛在脓毒性脑病中并不常见。
5 确诊及确诊办法
现在对脓毒性脑病缺少高度特异的确诊规范，有学者以为它是一项扫除性确诊，首先应扫除可引起脑功用妨碍的其他疾病或原因，如低血压、外周器官衰竭、低氧血症、癫痫继续情况、颅内器质性病变（如脓肿、血肿）、脑膜炎、渗透压失调、脑梗死、脑出血、中毒及药源性等原因引起的脑功用妨碍等，将脓毒症患者存在注意力、记忆力、定向力等不同程度的认知功用危害确诊为脓毒性脑病[18]。有学者在确诊中引入了脑电图（EEG）的规范，研讨显现，EEG对脓毒性脑病的确诊较为灵敏，即便临床查看神经功用正常也可体现为轻度弥散性可逆性慢波，但EEG缺少特异性[19]。脓毒性脑病的脑电图改动有2种类型[20]：①大多数患者体现为广泛高波幅或低波幅的θ波或δ波活动，少部分肢体瘫痪患者会呈现显着局限性慢活动。②在慢活动根底上会呈现尖波、棘波、尖-慢复合波，这些患者常常伴有癫痫发作。此外，印象学对确诊脓毒性脑病亦有协助[21]。有学者报导1例脓毒性脑病患者的磁共振成像（MRI），冠状切面示极低核梗死和多发细小脓肿，矢状切面示梗死区小血管阻塞及炎症反响，梗死区血管纤维素样坏死、轴索危害以及巨噬细胞活化；尸解证明双侧基底节区有广泛梗死软化灶，壳核、尾状核和苍白球有细微变色；光镜下皮层还存在小梗死灶；但此患者CT未见反常[22]。
6 医治
现在对脓毒性脑病医治的文献报导较少。由于其病理机制尚不清晰，因而医治仍以操控和康复脑功用、操控感染为方针。
6.1 操控感染
基本原则：纠正引起感染的反常解剖结构，康复功用正常，挑选合理的抗生素。操控关键：快速处理，挑选操控办法应权衡利弊，尽量挑选对患者危害小、医治效果好、并发症少的办法。
6.2 糖皮质激素的使用
肾上腺皮质激素具有保持细胞膜完好性和安稳性、下降毛细血管通透性、按捺炎症反响和炎症介质开释、维护血-脑脊液屏障、削减安排危害的效果。
6.3 内环境的稳态
脓毒性脑病患者通常会呈现血-脑脊液屏障受损、神经细胞膜受损等病理根底，过多输液则会导致脑细胞肿胀，加剧脑水肿，因而临床中需求在保持生理需求的情况下，操控每日输液量及输液速度，且需保持电解质水平，这是由于低血钙、低血镁可导致惊厥发作，加剧脑水肿。
6.4 支链氨基酸的使用
早在1978年就有学者报导，给脓毒性脑病患者输注35%支链氨基酸后可纠正血浆氨基酸份额失衡，进而减轻脓毒性脑病的症状[23]。添加血支链氨基酸水平有利于神经介质的发作，能够促进中枢神经体系功用的康复，假如依据氨基酸代谢反常的机制进行医治，那么脓毒性脑病患者使用支链氨基酸医治则可能获益。
此外，试验性针对脓毒性脑病发病机制的医治办法包含针对炎症反响、血-脑脊液屏障和内皮细胞功用妨碍、小胶质细胞和星形胶质细胞功用妨碍、脑内信号体系的激活，可逐渐使用于临床。
7 小结与展望
脓毒性脑病是脓毒症的常见并发症，具有发病率和病死率高的特色。脓毒性脑病发病机制错综杂乱，其再发和继续往往预示着脓毒症并未被彻底操控。现在试验性针对脓毒性脑病发病机制的医治办法包含针对炎症反响、血-脑脊液屏障和内皮细胞功用妨碍、小胶质细胞和星形胶质细胞功用妨碍、脑内信号体系的激活，假如能使用于临床脓毒性脑病患者，将下降脓毒性脑病的病死率。临床上如能充分知道脓毒性脑病的发作及开展，并予以医治，则能够很大程度地下降脓毒症患者的病死率。
[参考文献]
[1] Wilson JX，Young GB.Sepsis-associated encephalopathy：evolving concepts[J].Can J Neurol Sci，2003，30（2）：98-105.
[2] Ebersoldt M，Sharshar T，Annane D.Sepsis-associated delirium[J].Intensive Care Med，2007，33（6）：941-950.
[3] Bartynski WS，Boardman JF，Zeigler ZR，et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome in infection，sepsis and shock[J].Am J Neuroradiol，2006，27（10）：2179–2190.
[4] Eidelman LA，Putterman D，Putterman C，et al.The spectrum of encephalopathy：definitions，etiologies，and mortalities[J].JAMA，1996，275（6）：470-473.
[5] Young GB，Bolton CF，Austin TW，et al.The encephalopathy associated with septic illness[J].Clin Invest Med，1990， 13（6）：297-304.
[6] Vincent JL，Opal SM，Marshall JC，et al.Sepsis definitions：time for change[J].Lancet，2013，381（9868）：774-775.
[7] Konsman JP，Parnet P，Dantzer R，et al.Cytokine-induced sickness ehavior：mechanisms and implications[J].Trends Neurosci，2002，25（3）：154-159.
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