彭盼++杨晓文
[摘要] 意图 比较不同病案质量操控办法对病案质量的影响，为病案书写质控办法的挑选供给科学依据。 办法 选用随机抽样的办法，抽取某院2013年～2014年的病历300份，别离归入环节质控组、终末质控组、联合质控组，比较各种病案质量操控办法的效果。 成果 联合质控组的甲级病案率为99%，环节质控组为93%、终末质控组为90%，联合质控组的甲级病案率高于其他两组（P<0.05）。 定论 联合质量操控能够更好地确保病案的质量。
[要害词] 电子病历；环节质量操控；终末质量操控；联合质量操控
[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）02（a）-0158-03
Application effect of different quality control methods for the quality of medical records
PENG Pan1 YANG Xiao-wen2
1.Information Management Office，People′s Hospital of Shanxi Province，Taiyuan 030012，China；2.Department of Infection Management，People′s Hospital of Shanxi Province，Taiyuan 030012，China
[Abstract] Objective To compare the influence of different record quality control methods on the quality of the medical record to provide a scientific basis for the selection of the methods of quality control for medical record. Methods Random sampling method is adopted.300 medical records were extracted in our hospital from 2013 to 2014，and they were brought into the link quality control group，the final quality control group，the joint quality control group，the effect of various medical record quality control methods was compared. Results The rate of grade-A case in the joint quality control group was 99%，it was 93% in the link quality control group and 90% in the final quality control group，the rate of the joint quality control group was higher than that the other two groups （P<0.05）. Conclusion Joint quality control can better ensure the quality of medical record.
[Key words] Electronic medical record；Link quality control；Final quality control；Joint quality control
跟着医院信息化建造的逐步完善，电子病历正悄然替代着纸质病历[1]，这一行动在有用地进步医务作业人员作业效率的一起也带来了一些坏处，如一些医院将更多精力放在怎么缩短均匀住院天数和加速病床周转次数的问题上，而忽视病案质量与医疗质量的联系，有的未认真执行病历书写的规章准则、有的对病案质量的办理措施不力[2]、更有甚者一些医生对患者个体化病况不加考虑，乱用病例模板，严峻复制，有时乃至破绽百出，导致多天病程记载雷平等严峻质量问题，为病案质量安全留下了许多危险，因而，选用科学有用的质控办法确保病案质量越来越遭到重视[3]，本研讨经过比较不同质控办法对病案质量效果的影响，为病案质量供给一种切实有用的质控办法。
1 材料与办法
1.1 一般材料
因为查询医院于2013年2月病历质控办法由本来的终末质控改为联合质控，因而本研讨选用单纯随机抽样的办法，按时刻次序从病案室随机抽取了2013年2月之前归档的病历100份归入终末质控组，抽取2013年2月至2014年4月归档的病历100份归入联合质控组，抽取2014年4月间未归档的运转病历100份归入环节质控组。
1.2 调查目标及点评标准
比较各组病历缺点发作率及甲级病案率。依照评分标准，对病案书写质量断定，总分为100分，90分以上为甲级病案[4]，甲级病案占一切病案的百分比为甲级病案率。
1.3 统计学处理
数据选用SPSS 17.0软件进行统计剖析，计数材料选用χ2查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 各质控组病历缺点发作率的比较
在“病案主页填写不完整或有误”方面，3组的历缺点发作率差异有统计学含义（χ2=6.886，P=0.032），其间联合质控组的病历缺点发作率低于环节质控组（χ2=6.945，P=0.008），其他各组间差异无统计学含义（P>0.05）；在“病程记载很多复制粘贴”方面，3组的历缺点发作率差异有统计学含义（χ2=12.432，P=0.002），其间联合质控组的病历缺点发作率低于终末质控组（χ2=10.976，P=0.001），其他各组间差异无统计学含义（P>0.05）；在“签字未签”方面，3组的病历缺点发作率差异有统计学含义（χ2=7.143，P=0.028），其间联合质控组的病历缺点发作率低于终末质控组（χ2=5.128，P=0.024），其他各组间差异无统计学含义（P>0.05）（表1）。
2.2 各质控组甲级病案率的比较
3组的甲级病案率差异有统计学含义（χ2=7.447，P=0.024），其间联合质控组的甲级病案率高于终末质控组（χ2=7.792，P=0.005）、环节质控组（χ2=4.688，P=0.03），其他各组间的甲级病案率差异无统计学含义（P>0.05）（表2）。
表2 各质控组甲级病案率的比较
与其他两组比较，*P<0.05
3 评论
由表1成果可知，在质控进程中发作的“病案主页填写不完整或有误”“病程记载很多复制粘贴”“签字未签”等病案缺点问题，选用联合质控能够显着下降病案质量缺点的发作率。
联合质量操控（全程质量操控）是指将环节质量操控与终末质量操控两种办法结合起来，由临床医生与病案专职质控人员在病案书写进程中进行独立审阅、彼此纠错，然后确保病案质量的办法。
环节质量操控是指患者从入院后就归入动态办理，病案信息生成环节[5]。环节质量操控即对每个环节的监控，其首要由临床医生和医务处病案专职人员完结。关于“病案主页填写不完整或有误”问题，联合质控组优于环节质控组，这是因为主页中一些项目如患者出院转归状况，是否发作院内感染等项目只能在患者出院当天记载并打印，而环节质控因为其进程性监测的特色不能及时审阅，即便依托科室人员对归档病历进行二次复审，仍难以较好地确保病案质量，因而，选用单纯的环节质控难以较好地进步临床科室关于病案质量的整体性掌握才干[6]。
终末质量操控是指在病历归档后（回到病案室），由专职质控人员对病案进行质量操控。关于“病程记载很多复制粘贴”“签字未签”问题，联合质控组优于终末质控组，究其原因首要是上述两种问题首要发作在病历书写进程中，若放到终末进行质控无疑会延伸病案归档时刻、添加医生作业担负，不利于病案质量的持续性改善。关于“各种片面记载的时限未达标”问题，因为终末质控仅在病案归档后审阅，因而不能对各种记载时限进行监控，催促医生及时完结。
甲级病案率是医院等级评定中病案质量查核的重要目标。表2成果显现，联合质控组的甲级病案率高于环节质控组、终末质控组。
综上所述，联合质量操控不光下降了病案相关缺点问题的发作率，并且进步了病案的甲级病案率，它将病案专职人员与临床医生结合起来，归纳两者优势，使病案处于实时监控中，为缓解医患对立，确保医疗环境安全奠定了坚实的医疗质量根底。
那么，怎么才干更好地施行联合质量操控，作者以为能够从如下几方面做起：①完善病案准则，标准病案办理；②执行奖惩准则[7]；③狠抓环节质控，终末质控削减病案返修；④举行岗前训练讲座及病案展评活动，进步病案质量；⑤不断改善电子病案质量操控体系[8]，加大筛查力度。
病案质量内容包括大部分医院质量和办理，如治疗水平、合理用药、标准化办理、医德医风、合理收费、医疗安全、医疗危险、医疗保险等，抓好病案质量成为了确保医疗活动和医疗质量的要害[9]，并且其质量的好坏，也直接反映了医院的办理水平，医务人员的事务才干，责任心和作业态度[10]，因而，要进步病案质量，应建立起一个长时间、科学、有用的实时监控机制[11]，只要这样，才干确保医疗质量的稳步进步，而加强病历质量操控全程办理是医疗质量办理的重要组成部分[12]。
[参考文献]
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[3] 赵阳.加强病案办理，进步病案质量[J].我国卫生事业办理，2005，21（5）：280-281.
[4] 何伟，马艳凯，李贤，等.环节质控对电子病历质量影响的效果剖析[J].我国病案，2014，15（4）：16-18.
[5] 林紫麟，张璐.环节质控在医疗安全及医疗质量办理中的效果初探[J].西南军医，2006，8（4）：90-91.
[6] 马艳玲，孙涛.全程环节质量监控在病案质量操控中的效果[J].现代防备医学，2011，38（22）：4645-4646.
[7] 王冠英，郑新瑞，张珊红，等.怎么加强病案质量办理[J].我国卫生质量办理，2012，19（4），45-47.
[8] 刘爱民.病案信息技术[M].北京：公民卫生出版社，2009.
[9] 王梅，侯红卫，辛玉兰，等.运用电子病案质量办理体系点评终末病案质量[J].我国病案，2008，9（6）：10-11.
[10] 伍姗姗，杨旭丽.病案书写质量的操控[J].我国病案，2009，10（1）：14.
[11] 姚峥，周莲娥，李小莹，等.住院病案质量实时监控的讨论[J].中华医院办理杂志，2006，22（3）：172-173.
[12] 李雪.强化病历全程办理，进步病历内在质量[J].西南军医，2005，7（6）：71-73.
（收稿日期：2014-11-17 本文修改：许俊琴）
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