孙文白++张繁荣++张冲+张秀忠++任泽强
[摘要]意图 探討腹腔镜下远端胃切除术BillrothⅡ式伴布朗式符合术在医治远端胃癌中的可行性和运用价值。办法 回忆剖析2014年1月～2016年12月于我院行远端胃癌彻底治愈术的90例患者的材料，依据所选用术式的不同将其分为腹腔镜组（A组伴行布朗符合，30例，B组不伴行布朗符合术，30例）、开腹组（伴布朗符合，30例）。比较三组患者的年纪、性别、手术时刻、堵截长度、出血量、淋巴结打扫数、术后白细胞数值、住院时刻、术后相关并发症等方面材料。成果 腹腔镜组患者的手术时刻显着善于开腹组，术中出血量少于开腹组，堵截长度及术后住院时刻短于开腹组，术后白细胞升幅小于开腹组，镇痛药运用次数少于开腹组，术后排气时刻、进流质时刻均早于开腹组，差异有统计学含义（P<0.01）。腹腔镜组与开腹组在堵截感染和术后总并发症发作率方面比较，差异有统计学含义（P<0.05）。腹腔镜A组、开腹组的无反流例数显着多于腹腔镜B组，差异有统计学含义（P<0.05）。腹腔镜组患者的淋巴结打扫数目及短期生存率与开腹组比较，差异无统计学含义（P>0.05）。定论 腹腔镜下BillrothⅡ式远端胃切除伴布朗式符合术医治远端胃癌可达肿瘤彻底治愈效果，具有术中出血少，术后康复快，术后并发症较少等长处。
[关键词]腹腔镜；胃癌；胃切除术；布朗符合
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）11（a）-0008-04
Evaluation of short-term outcome of laparoscopic BillrothⅡ distal gastrectomy with Brown anastomosis for distal gastric cancer
SUN Wen-bai ZHANG Peng-bo ZHANG Chong ZHANG Xiu-zhong REN Ze-qiang▲
Department of Surgical Oncology，Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University，Jianghsu Province，Xuzhou 221000，China
[Abstract]Objective To investigate the feasibility and value of laparoscopic Billroth Ⅱ distal gastrectomy with Brown anastomosis in the treatment of distal gastric cancer.Methods Altogether 90 patients who underwent distal gastrectomy for gastric cancer in our hospital from January 2014 to December 2016 were retrospective analyzed and divided according to the surgeries into laparoscopic group （group A with Brown anastomosis in 30 cases，group B without Brown anastomosis in 30 cases） and laparotomy group （with Brown anastomosis in 30 cases）.The age，sex，operation time，incision length，bleeding volume，number of lymph node dissection，postoperative white cell values，postoperative hospitalization time and related complications were compared.Results The operation time of the laparoscopic group was obviously longer than that of laparotomy group，intraoperative bleeding was less than that in the laparotomy group，incision length and postoperative hospitalization time were less than those in the laparotomy group，increasing range of postoperative white blood cells was less than that in the laparotomy group， the use of analgesics was less than that of the laparotomy group，the time of discharge and the time of delivery were earlier than those of the laparotomy group，and the differences were statistically significant （P<0.01）.The incidence of incisional infection and postoperative complications were compared between laparoscopic and laparotomy group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.There were significantly more non-reflux in the laparoscopic group A and the laparotomy group than the laparoscopic group B，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The number of lymph node dissection and the short-term survival rate in the laparoscopic group were compared with that of the laparotomy group，and the differences were not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Laparoscopic Billroth Ⅱ distal gastrectomy with Brown anastomosis is effective in the treatment of distal gastric cancer and has the advantages of less bleeding，quicker postoperative recovery and less postoperative complications.endprint
[Key words]Laparoscopy；Gastric cancer；Gastrectomy；Brown anastomosis
胃癌以手术医治为主，近年来腹腔镜下胃癌彻底治愈术医治前期胃癌的很多报导标明，腹腔镜下手术的彻底治愈效果与开腹手术的效果根本相同，且在术中伤口和术后康复方面具有优势[1]。BillrothⅡ式手术是常用的胃癌切除术式，在BillrothⅡ式手术的一起予以布朗式符合术，对相关并发症的防备效果令人满意。本研讨回忆剖析2014年1月～2016年12月于我院行远端胃癌彻底治愈术的90例患者的临床材料，评论腹腔镜下BillrothⅡ式远端胃切除术伴布朗式符合术的有用性和安全性，现报导如下。
1材料与办法
1.1一般材料
回忆剖析2014年1月～2016年12月于我院行远端胃癌彻底治愈术的90例患者的材料，归入标准：①术前胃镜及活检，证实为胃癌；②术前行血惯例、肺功用、胸部X线、心脏彩超等查看，无其他严重疾病可耐受手术者，肿瘤无其他部位搬运或周围器官滋润；③所行术式为标准相关术式。其间30例为腹腔镜A组（全腹腔镜下远端胃切除术BillrothⅡ式伴布朗式符合术），30例为腹腔镜B组（全腹腔镜下远端胃切除术BillrothⅡ式），30例为开腹组（远端胃切除术BillrothⅡ式伴布朗式符合术）。腹腔镜组与开腹组、腹腔镜A组与B组患者的一般材料比较，差异无统计学含义（P>0.05）（表1、2），具有可比性。本研讨经我院医学道德委员会审阅及赞同。
1.2办法
一切患者均行相同的术前预备，行气管插管全身麻醉。腹腔镜A组：平卧分腿位，选用五孔法，游离胃周围安排，离断胃周围血管及打扫相关淋巴结；于幽门下2 cm将十二指肠断离。在胃小弯侧肿瘤上缘上方6 cm和胃大弯侧肿瘤上缘上方10 cm处离断胃体，于屈氏韧带远端15 cm空肠与胃后壁完结胃空肠符合，此符合口远侧10 cm用行输入袢输出袢侧侧符合，完结消化道重建。肚脐下穿刺孔延伸约6 cm，取出切除安排。腹腔镜B组无布朗符合过程，其他同腹腔镜A组。开腹组选用传统开腹胃癌手术办法，堵截取上腹部正中堵截，其他同腹腔镜A组。
1.3调查目标及点评标准
比较三组患者的年纪、性别、手术时刻、堵截长度、出血量、淋巴结打扫数、术后白细胞数值、住院时刻、术后相关并发症等方面材料。碱性反流性胃炎（ARG）确诊标准：患者持续性上腹隐痛，胸骨后灼痛，吐逆物呈现黄绿色液体，吐逆后痛苦无减轻，餐后症状不缓解或加剧。胃镜体现：胃内液体无色为无反流；胃液呈黄绿色为轻度反流；胃液为胆汁样及可见胆汁从肠内反流入残胃可视为重度反流（图1）。
1.4统计学办法
选用SPSS 19.0统计学软件进行数据剖析，计量材料用均数±标准差（x±s）表明，两组间比较选用t查验；计数材料选用率表明，组间比较选用χ2查验；等级材料选用秩和查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2成果
2.1腹腔镜组与开腹组患者术中状况的比较
腹腔镜组患者的手术时刻显着善于开腹组，术中出血量少于开腹组，堵截长度短于开腹组，差异有统计学含义（P<0.01）。两组患者的术中淋巴结打扫数量比较，差异无统计学含义（P>0.05）（表3）。
2.2腹腔镜组与开腹组术后状况的比较
腹腔镜组患者的术后第1天WBC（白细胞）升幅小于开腹组，镇痛药运用次数少于开腹组，术后排气时刻、进流质时刻均早于开腹组，术后住院时刻短于开腹组，差异有统计学含义（P<0.01）（表4）。
2.3三组患者术后康复状况、近期并发症发作率及胃镜下反流状况的比较
腹腔镜A组呈现术后肠梗阻1例、腹腔感染1例；腹腔镜B组呈现腹腔感染1例、倾倒综合征1例、输入袢梗阻1例行手术医治，术中见输入袢符合口成角，肠管无梗死，予以免除梗阻，晓畅引流后康复；开腹组术后肠梗阻1例、符合口瘘1例、堵截感染4例、腹腔感染3例。腹腔镜组与开腹组在堵截感染和术后总并发症发作率比较，差异有统计学含义（P<0.05）。
加用布朗符合术的腹腔镜A组、开腹组的无反流例数显着多于腹腔镜B组，轻度和重度反流例数显着少于腹腔镜B组，差异有统计学含义（P<0.05）（表5）。
2.4随访成果
共83例患者取得随访，随访率92.2%。腹腔镜组随访56例（93.3%），开腹组随访27例（90.0%），两组患者的随访率比较，差异无统计学含义（P>0.05）。随访时刻2～26个月，随访办法为电话随访和（或）门诊复查。两组共有5例患者逝世，均由肿瘤复发搬运导致，腹腔镜组逝世3例（生存率94.6%，53/56）和开腹组逝世2例（生存率92.6%，25/27）。两组患者的生存率比较，差异无统计学含义（P>0.05）。
3评论
1994年Kitano等[2]首要报导了腹腔镜辅佐下胃癌切除术医治前期胃癌。因为具有杰出的临床效果，腹腔镜胃癌彻底治愈术已被广泛认可。我国于2011年公布的《胃癌医治标准》中明确提出，前期胃癌是腹腔镜彻底治愈术的适应症[3-4]。Goh等[5]于1997年运用腹腔镜下胃癌D2彻底治愈术医治进展期胃癌取得成功，Fang等[6]报导的腹腔镜辅佐进展期胃癌D2彻底治愈术的回忆对照性研讨，显现腔镜组手术时刻显着善于开腹组，而失血量和术后止痛药运用频率显着少于开腹组，差异均有统计学意義（P<0.05）；两组间术后并发症、淋巴结打扫数量及术后五年生存率比较，差异均无统计学含义（P>0.05）。近年来，国内关于进展期胃癌在腹腔镜下行胃癌彻底治愈术的报导很多呈现[7-8]，我国胃癌患者在就医时多已开展至进展期[9-10]，本文腹腔镜组患者中开展至进展期的也达55例（91.7%）。
腹腔镜通过显现器对操作区域进行扩展，使操作区域更为明晰，在血管别离裸化和淋巴结打扫方面具有优势；再者其对腹腔探查灵活性强，使开腹手术中因为两边肋骨遮挡，对胃脾区、胃底食管区的游离和淋巴结打扫形成的晦气影响得以防止[11-12]。本研讨中腹腔镜组在确保淋巴结打扫数意图状况下，削减了术中出血量。腹腔镜组手术时刻显着延伸，首要因为其视界和操作办法和传统手术不同，使术者在部位判别、安排露出、解剖层面的寻觅与游离、较大血管出血的处理等方面增加了难度。新的手术办法必定有一个学习曲线的存在，初学者需求不断改进进步，使手术时刻缩短，被迫中转率下降，将失血量及并发症控制在低水平[13]。endprint
开腹组患者堵截和腹腔感染较多见，腹腔镜手术穿刺孔相关于开腹手术的堵截显着减小、术中受污染可能性显着下降，很大程度上防止了术后堵截感染状况的发作，堵截较小且涣散，不易发现，具有杰出的美容效果。一起堵截的减小使术后堵截痛苦减轻，腹腔镜组术后镇痛药运用次数更少，大都患者患者不需服用镇痛剂。人体关于伤口会呈现相应的应激反响，体现为外周血白细胞数目增多，腹腔镜组术后复查血惯例相关于惯例手术组白细胞升幅较小，体现出腹腔镜手术对机体伤口小的优势[14]。
腹腔镜组并发症发作率低于开腹组，与国表里报导根本相符，考虑与其伤口小、失血少、胃肠活动康复快等多方面有利要素有关。腹腔镜下操作削减了空气中漂浮物、术者双手和术中过多缝合的影响，防止了开腹手术器械的牵拉，削减了腹腔内脏器浆膜层的损害，有利于胃肠活动的康复，又在必定程度上防备了肠粘连的发作。手术中运用电刀或超声刀先将血管凝闭后，再进行堵截，然后很大程度上削减了出血，最终予以腹腔冲刷，削减凝血块、游离剩下安排对腹腔内环境的影响，本研讨中腹腔镜组患者在术后排气、进流质等方面均少于敞开组，促进了其术后住院时刻的缩短，体现出微创手术康复快的长处。
有文献报导，行BillrothⅡ式胃大部切除的患者，其间64%存在显着反流，97%存在显着的符合口炎症，80%术后有残胃炎[15-16]，这些并发症严重影响了患者术后的日子质量。在BillrothⅡ式远端胃切除伴布朗式符合手术对胃远端肿瘤能彻底切除的一起，因为幽门一起被予以切除，胃动力学改动，原有的生理结构遭到损坏，失去了幽门括约肌的缩短才能，使胆汁、胰液、十二指肠液等消化液反流入胃中，一起远端胃切除后胃泌素排泄削减，对胃黏膜的的屏障防护效果形成了损坏[17]，导致ARG的发作。本研讨腹腔镜B组与加行布朗符合的腹腔镜A组、开腹组相比较，反流状况更为严重。布朗符合的树立，使胆汁等消化液直接分流入远端空肠，具有不彻底分流和转流的效果，与正常的解剖生理状况愈加类似，削减通过胃肠符合口的消化液量，促进已反流入残胃的消化液较快扫除，削减潴留，很大程度上下降了ARG。一起布朗符合下降了输入袢十二指肠残端的腔内压力，必定程度上防止了输入袢梗阻综合征，有利于残端的愈合[18]。空肠的侧符合直接扩展了贮存空间，使食糜在空肠内潴留较长时刻，促进食糜消化，有利于防止倾倒综合征的发作[19]，直线切开符合器的运用也使布朗符合操作时刻显着缩短[20]。
综上所述，腹腔镜下远端胃切除术BillrothⅡ式伴布朗式符合术是医治远端胃癌的优选术式，在确保肿瘤彻底治愈的前提下，手术伤口小、术中出血少、术后康复快，伴行布朗符合可有用防备相关并发症，故该术式具有较大优势，值得推行。但因为本研讨病例数较少，且术后随访时长不行，腹腔镜下远端胃切除术BillrothⅡ式伴布朗式符合术的远期状况还需进一步研讨。
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（收稿日期：2017-08-08 本文修改：孟庆卿）endprint
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