吕红杰?董丽娟?杨光芒
[摘要] 意图 点评右美托咪定与氯胺酮对蛛网膜下腔阻滞作用的比较。 办法 择期行蛛网膜下腔阻滞麻醉的患者120例，随机分为三组：生理盐水组（NS组）患者静脉滴注生理盐水10mL，速率为5mL/h，10min 内完结；右美托咪定组（DEX组）患者先静脉泵注右美托咪定负荷量0.5μg/kg，继而以0.5μg/（kg·h）的速率静脉保持；氯胺酮组（KET组）患者静脉打针氯胺酮0.2mg/kg，继而以0.5μg/（kg·h）的速率静脉保持。三组患者药物干涉均于蛛网膜下腔阻滞麻醉前完结。记载麻醉达最佳作用的时刻、感觉和运动康复的时刻及血流动力学指数。 成果 与NS组比较，KET组患者麻醉起效时刻更快（P<0.05）。三组患者间麻醉达最佳作用的时刻差异均无统计学含义（P>0.05）。与NS组比较，KET组和DEX组患者感觉康复和运动功用康复时刻均显着延伸（P<0.05）。 定论 右美托咪定和氯胺酮对蛛网膜下腔阻滞麻醉均具有相似的协同作用，而氯胺酮对患者血流动力学愈加平稳。
[关键词] 右美托咪定；氯胺酮；蛛网膜下腔阻滞
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2015）06-22-04
Effect comparison of dexmedetomidine and ketamine on subarachnoid block
LV Hongjie DONG Lijuan YANG Guanghui
Department of Anesthesia，Zhengzhou People's Hospital，Zhengzhou 450003，China
[Abstract] Objective To evaluate and compare the effect of dexmedetomidine and ketamine on subarachnoid block. Methods 120 patients who were undergoing elective subarachnoid space block anesthesia were divided into three groups according to random number table，with 40 cases in each group.Patients in normal saline group （NS group） were intravenously dripped of 10mL normal saline in 10min，with the dripping speed of 5mL/h，patients in dexmedetomidine group （DEX group） were intravenously pumped of dexmedetomidine，with the load quantity of 0.5μg/kg，and then keeping the venous maintenance rate of 0.5μg/（kg·h），patients in ketamine group （KET group） were intravenously dripped of 0.2mg/kg ketamine， and then keeping the venous maintenance rate of 0.5μg/（kg·h） Results The effect onset time of anesthesia in KET group was much quicker than which in NS group（P<0.05）.The time of reaching the best anaesthetic effect among the three groups was no statistical significance（P>0.05）.The time of sensory restoration and motor function recovery in KET group and in DEX group had obviously longer than which in NS group（P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine and ketamine on subarachnoid space block anesthesia have similar synergistic effect，while ketamine is much stabler on patients' hemodynamics.
[Key words] Dexmedetomidine；Ketamine；Subarachnoid block
与全身麻醉比较，蛛网膜下腔阻滞麻醉因其具有多种长处如按捺应激反响、削减血液丢掉、费用低及可下降高危患者的发病率和死亡率等而得到广泛的临床使用。全身麻醉时，一般需求持续给予麻醉药物及肌肉松懈药，而由于蛛网膜下腔阻滞麻醉的给药途径较为单一，故现在越来越多的研讨正尽力寻觅办法来延伸该麻醉办法的麻醉时刻[1]。现在，一些办法比如选择性α2受体激动剂可乐定、部分麻醉及血管缩短药可延伸麻醉时刻[2-3]。与可乐定比较，具有更高选择性α2受体激动剂的右美托咪定亦可抵达此作用[4]。氯胺酮作为一种N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体阻滞剂鞘内打针后相同具有麻醉作用，且与布比卡因有协同作用[5]。本研讨拟比较蛛网膜下腔阻滞前别离静脉给予右美托咪定和氯胺酮的最佳麻醉作用、麻醉起效时刻、感觉康复时刻、运动功用康复时刻及血流动力学。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取从2013年8月～2014年7月于本院择期行蛛网膜下腔阻滞的患者，研讨方案经本院医学道德委员会审阅赞同后施行，并与患者及家族签署知情赞同书。美国麻醉医生协会分级（ASA）Ⅰ或Ⅱ，年纪20～65岁。患者扫除规范：二次或许急诊手术，严峻的肺部或体系性疾病，近期服用抗高
血压药物，并存的肝肾功用不全，术前确诊的痴呆症，帕金森病，脑卒中，年纪17 ～ 90岁，长时刻服用中枢神经体系药物，内排泄反常或患有神经疾病。共有120例患者归入本研讨中，随机分为三组：生理盐水组（NS组）、右美托咪定组（DEX组）和氯胺酮组（KET组）。
1.2 研讨办法
一切患者术前均未用药。入室后惯例进行心电监测，监测无创均匀动脉血压和血氧饱和度。120例患者随机分为三组：生理盐水对照组（NS组）、右美托咪定组（DEX组）和氯胺酮组（KET组）。仰卧位时丈量动脉血压和心率，之后变为右侧卧位。即刻起，各组患者给予干涉药物的负荷量，10min内完结。之后完结蛛网膜下腔阻滞麻醉。患者体位再次换为仰卧位。干涉药物负荷量完结后，各组的药物保持量即可开端。蛛网膜下腔阻滞麻醉：选取L4～5空隙，以25G Whitacre针穿刺，向蛛网膜下腔内注入0.5%高比重布比卡因溶液10mL。患者仰卧位后，每2分钟进行一次针刺实验以断定抵达最佳麻醉作用的时刻和程度，阻滞麻醉1h后，针刺实验每10分钟进行一次以断定感觉康复的时刻。选用改进的Bromage 评分来测定运动康复的时刻[6]。NS组患者给予10mL的生理盐水，10min完结，之后以5mL/h的速率保持。DEX组患者静脉泵注右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20090248）负荷量0.5μg/kg，10min完结，继而以0.5μg/（kg·h）的速率静脉保持；氯胺酮组（KET组），患者静脉打针氯胺酮（福建古田药业有限公司，H35020148）0.2mg/kg，10min完结，继而以0.5μg/（kg·h）的速率静脉保持。
1.3 调查目标
记载蛛网膜下腔阻滞后麻醉起效时（起始值）、10min、20min、30min、40min、50min、60min时的心率（HR）和均匀动脉压（MBP）。记载麻醉达最佳作用的时刻、感觉和运动康复的时刻及血流动力学指数。
1.4 统计学剖析
选用SPSS15.0统计学软件进行处理。计量材料数据以（）标明，组内比较选用重复丈量的方差剖析，组间比较选用单因素方差剖析。计数材料比较选用x2查验。P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 三组患者一般材料比较
三组患者间年纪、性别构成比、身高、体重、ASA分级和手术时刻比较差异均无统计学含义（P>0.05）。见表1。
2.2 三组患者的血流动力学比较
三组患者的血流动力学比较差异均无统计学
含义（P>0.05）。与起始值比较，DEX组患者心率从10 ～ 60min时均显着下降（P<0.01）。与10min比较，DEX组患者心率从20 ～ 60min时亦均显着下降（P<0.01）。与NS组比较，DEX组和KET组患者HR差异均无统计学含义（P>0.05）。与KET组比较，DEX组患者HR从20 ～ 60min时显着下降（P<0.05）。三组患者间MBP差异均无统计学含义（P>0.05）。NS组和KET组内各时点MBP差异均无统计学含义（P>0.05）。DEX组内，与起始值比较，40、50、60min时的MBP均下降（P<0.05），10min时的MBP比60min显着升高（P<0.05）。见表2。
2.3 三组患者阻滞康复时刻和阻滞程度的比较
三组患者最高阻滞水平（胸段水平）可达T6节段。与NS组比较，KET组患者抵达最高阻滞水平的时刻更短（P<0.05）。与NS组比较，DEX组和KET组患者感觉康复时刻及运动功用康复时刻均显着延伸（P<0.05）。见表3。
3 评论
氯胺酮作为一种麻醉药、冷静药、镇痛药和支气管扩张药而在临床上得到广泛使用，可保持正常的咽反射，因其对呼吸按捺的作用较小，故亦可使用于需求冷静的患者。其不足之处是影响儿茶酚胺的排泄而易引起心动过速和高血压，添加骨骼肌的强度，增高脑脊液压力，以及或许会引起谵妄和梦魇。这些副作用常于1mg/kg或以上剂量时发作[7]。因而，现在有多项研讨正在探求低剂量的氯胺酮来下降这些副作用的发作。研讨标明，在膝关节镜手术中，低剂量的氯胺酮0.15mg/kg可有用地减轻术后痛苦[8]。还有研讨标明，椎管内麻醉下的剖宫产手术中，与鞘内打针芬太尼10μg复合布比卡因比较，低剂量的氯胺酮0.15mg/kg可更有用地减轻术后痛苦[9]。在这些研讨中，氯胺酮的副作用未见报导。
右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动剂，广泛使用于危重患者的冷静及手术室内的冷静和应激的减轻。有研讨报导，右美托咪定0.5μg/kg使用于椎管内麻醉后可提高最佳的麻醉平面，延伸麻醉后感觉康复的时刻[10]。还有研讨指出，右美托咪定可有用减轻术后的痛苦[11]。
本研讨中，氯胺酮的副反响如心动过速、高血压、谵妄或昏倒均未见发作。右美托咪定亦为引起严峻的低血压或50次/min及以下的窦性心动过缓。而给予右美托咪定后，血压和心率持续下降，故给予该药后需求紧密监测患者的生命体征。
大都研讨中，右美托咪定或许氯胺酮常于蛛网膜下腔阻滞后给予患者[12]。而本研讨中，低剂量的右美托咪定或氯胺酮于于蛛网膜下腔阻滞前即已持续静脉给予，故与其他研讨比较，本研讨中的药物干涉具有更强的麻醉作用。三组患者中最高的麻醉平面没有呈现。而与NS组比较，DEX组和KET组患者感觉康复的时刻显着延伸。而DEX组和KET组间差异无统计学含义。右美托咪定和氯胺酮的作用机制不同，但二者均对鞘内打针布比卡因具有协同作用[13]。右美托咪定延伸蛛网膜下腔阻滞时刻的机制还未清楚，但其可作用于脑干的蓝斑，而蓝斑与去甲肾上腺素核相连接。去甲肾上腺素核的轴突终端抵达脊髓腹侧角。因而，高选择性的α2受体激动剂可按捺蓝斑，去按捺去甲肾上腺素核，然后增强脊髓的下行按捺效应。由此能够揣度，右美托咪定才会与鞘内打针布比卡因发生协同效应[14]。氯胺酮与脊髓内的NMDA受体触摸后可按捺其效应，并协同阿片类受体和单胺能受体来影响电压敏感性钙离子通道，然后发生镇痛和麻醉作用[15]。因而，氯胺酮才会与鞘内打针布比卡因发生协同效应。针对心率和血压的改变，三组患者中与起先的20min时均呈现了下降的趋势，但KET组和NS组于20min后趋于安稳，而DEX组则仍持续下降。总归，椎管内麻醉复合低剂量的右美托咪定或氯胺酮均有相似的协同效应，或许还具有减轻术后痛苦的作用[16]。因而，施行长时刻的椎管内麻醉时，给予右美托咪定来冷静是有用的，而进行短时刻的椎管内麻醉时，给予低剂量的氯胺酮更为合理，由于其对安稳血流动力学更有用[17]。
综上，右美托咪定和氯胺酮对延伸鞘内打针布比卡因10mg的麻醉时刻是有用的，且二者均可发生相似的协同效应。
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（收稿日期：2014-12-01）
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