李强
[摘要] 意图 评论侧俯卧位后正中入路切除胸段脊膜瘤的临床效果。 办法 挑选胸段脊膜瘤患者80例，依照随机数字法分为两组，各40例，均在气管插管全身麻醉进行，调查组患者选用侧俯卧位后正中入路，对照组选用单纯俯卧位下后正中入路，比较两组手术时刻、术中出血、术后引流量，并对一切患者住院期间并发症进行计算。 成果 调查组手术时刻显着短于对照组（P<0.05），术中出血显着少于对照组（P<0.05），术后引流量显着少于对照组（P<0.05），调查组发作术后感觉缺失、神经根痛以及术后截瘫的全体份额显着低于对照组（P<0.05）。 定论 侧俯卧位后正中入路切除胸段脊膜瘤术中出血少，术后康复快，并发症少，引荐临床运用。
[要害词] 侧俯卧位；后正中入路；胸段脊膜瘤
[中图分类号] R739.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）18-90-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of side prone position combined the middle road cut for thoracic meningioma. Methods 80 cases of thoracic meningioma patients were choosed and divided into two groups according to the randomly， each 40 cases，all were used the general anesthesia，the observation group were used lateral prone position after the middle of the road，the control group were used simple midline approach，then were operative time， blood loss， postoperative drainage， and complications during hospitalization statistics for all compared. Results The observation group with operative time was significantly shorter than control group （P<0.05）， blood loss was significantly less than control group （P<0.05）， postoperative drainage was significantly less than control group （P<0.05）， observation group with postoperative sensory loss， nerve root pain and the overall proportion of postoperative paraplegia rate were significantly lower than control group （P<0.05）. Conclusion The side prone position combined the middle road cut for thoracic meningioma has less bleeding， faster recovery， fewer complications，so it is recommended for clinical use.
[Key words] Side prone position； After the middle of the road； Thoracic meningioma
脊膜瘤生理来源为脊髓的蛛网膜细胞，其发病以中年女人为主，临床上脊膜瘤的成长速度一般相对缓慢，归于一种接壤性肿瘤，一旦呈现对脊髓的压榨引发脊髓水肿乃至缺血和脊髓神经纤维的变性，而导致严峻临床症状[1]。患者往往表现为脊髓损害以下所分配部位的麻痹、肌无力等以及感觉运动妨碍，严峻者呈现瘫痪[2]。发病部位以胸段脊髓最为常见。部分脊膜瘤病灶呈现嵌入脊髓成长趋势，但与脊髓安排之间无显着粘连或仅存在轻度粘连，依据病灶部位，关于脊髓背侧以及脊髓外侧病灶，施行手术医治是首选[3]。
手术医治挑选何种体位，对手术胜败具有较大影响，其间后正中入路简直适用于各种方位的脊髓肿瘤，即使是病灶坐落脊髓背侧亦能满意手术需求，其防止了经胸腔入路，削减了手术伤口[4]。且术后并发症少对脊柱稳定性影响小，但部分患者因术中露出欠安，而导致术中出血增多，手术时刻延伸，术后并发症增多状况经常发作。针对脊髓外侧体积较大肿块以及和脊髓腹侧的病灶，因病灶增大压榨而呈现对正常脊髓安排的推挤导致脊髓的移位以及受压变薄等[5]。在侧卧位状态下，因重力效果，病灶以及正常的脊髓安排均呈现下移，一起兼并的齿状韧带及神经根牵拉效果，然后更有利于术中露出[6]。本研讨则首要评论手术体位及手术入路对胸椎椎管内脊膜瘤手术医治的影响，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2006年1月～2014年12月我院收治的胸段脊膜瘤患者80例，一切患者均经临床表现、印象学查看确诊，依照随机数字法分为两组，各40例，其间调查组：男5例，女35例，年纪26～50岁，均匀（41.2±2.1）岁，发病部位T1～4者5例，T5～8者12例，T9～12者23例，病灶巨细：1.5～5.5cm，均匀（3.1±0.5）cm；对照组：男6例，女34例，年纪26～51岁，均匀（41.2±2.0）岁，发病部位T1～4者4例，T5～8者13例，T9～12者23例，病灶巨细：1.5～5.6cm，均匀（3.1±0.6）cm，两组性别、年纪、发病部位及病灶巨细等差异无计算学含义（P>0.05）。endprint
1.2 手术办法
一切患者均在全身麻醉气管插管下完结手术。
调查组：患者选用患侧略偏的侧俯卧位，头稍前曲，颈部及头部运用头架固定，术中挑选后正中直堵截进入，其间堵截长度需求超越术前印象学材料显现的肿瘤巨细上下各2cm，逐层露出露出肿瘤椎体及椎板，正中切开硬膜并运用双侧悬吊牵开器辅佐露出，之后沿脊髓后正中沟对蛛网膜及软脑膜进行切开，经过显微剥离子，对肿瘤安排进行剥离与露出，尽量贴紧肿瘤外表，以肿瘤与脊正常脊髓安排之间的水肿带为标志进行别离，其间正常的脊髓安排侧运用明胶海绵进行维护，对肿瘤安排尽量做到完好切除，做好止血缝合作业后，留置引流管，手术完毕。
对照组：选用单纯俯卧位，腰部垫高，头下垫头圈，女人患者胸部垫软垫，男性患者留意会阴部维护，手术入路相同挑选单纯后正中入路，手术办法同调查组。
1.3 调查目标
一切患者入院后均签署知情同意书，并获得医院道德委员会同意，术前签署手术同意书和麻醉同意书，麻醉选用气管插管全身麻醉进行，调查组患者选用侧俯卧位后正中入路，对照组选用单纯俯卧位下后正中入路，比较两组手术时刻、术中出血、术后引流量，并对一切患者住院期间并发症进行计算。
1.4 计算学处理
运用SPSS13.0进行，计量材料以（）表明，两组间均数的比较运用t查验，组间率的比较选用x2查验，P<0.05差异有计算学含义。
2 成果
2.1 两组手术时刻、术中出血、术后引流量比较
调查组手术时刻显着短于对照组（P<0.05），术中出血显着少于对照组（P<0.05），术后引流量显着少于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2 两组手术相关并发症比较
调查组发作术后感觉缺失、神经根痛以及术后截瘫的全体份额显着低于对照组（P<0.05）。
3 评论
脊膜瘤作为现在临床较为常见的脊髓良性肿瘤，其发病率约占脊髓良恶性肿瘤全体发病率的15%～45%，脊膜瘤尤以胸段发病率最高[7]。关于脊膜瘤的发病机制，其来源于蛛网膜细胞，存在有较大且宽的基底部，其可发作于椎管内的各个部位，少部分脊膜瘤因血液供给较为丰厚，故其质地较坚固且成长速度快，可发作于脊髓的腹侧，手术医治上因对肿瘤的术中露出存在必定困难，所以手术难度较大[8]。脊膜瘤在其成长进程假如呈现硬脊膜的侵略，则将使增厚变硬，肿瘤成长敏捷时乃至有或许呈现全层硬脊膜侵略，此刻磁共振查看可见特征性的鼠尾脊膜征[9]。本研讨所评论的胸段脊髓瘤其血供相对较差，对手术要求相对较高，尤其是术中牵拉极为灵敏，乃至加剧患者术后症状严峻时呈现瘫痪。但对来源于脊髓腹侧的脊膜瘤，如切除肿瘤附着硬脊膜，残缺难以修补，可对肿瘤附着处硬脊膜内层刮除并用小功率双极电凝重复炙烤，以杀灭或许侵及硬脊膜的肿瘤细胞。术中针对累及硬脊膜的脊膜瘤，需求做到防止尽量的切除以防备术后复发。主张将肿瘤的基底以及周边5mm以内硬脊膜悉数切除，并运用人工硬膜进行修补[10]。
针对脊膜瘤最有用的办法是手术进行切除，大都患者尤其是胸段脊膜瘤患者，经过显微外科手术医治后可获得显着的远期操控率乃至抵达治好的效果[11]。而精密的显微外科手术需求术中对病灶的充沛露出。本研讨对照组选用的传统后正中入路，术中对椎管进行减压，并针对椎空隙进行植骨交融内固定术，术中可明晰的露出手术部位，且结合有用的椎管减压，削减术后并发症，一起进行的植骨交融内固定术抵达了刚强固定效果，其临床效果切当，但该手术伤口大，术中出血多，尤其是关于病灶倾向一侧的脊膜瘤患者，无法做到有用露出，然后不利于术中对脊髓或许脊神经根的操作，因术中或许术后的压榨效应而导致脊髓神经的损害呈现术后功用妨碍乃至截瘫，在露出不良状况下，无法进行显微镜手术，牵强进行时有或许形成神经根的误判呈现对其的电凝乃至堵截，引起脊髓的机械性损害，形成脊髓分配的神经功用的妨碍加剧，乃至导致截瘫而影响患者的预后及日子质量。本研讨调查组选用的侧俯卧位能清楚的辨认肿瘤与神经以及血管与脊髓的方位和联系，术中尽量削减对脊髓不必要的牵拉，可削减术中为露出导致的误切齿状韧带或许神经根或许[12]。调查组选用侧俯卧位，经过术野上方所悬吊硬脊膜以及脊髓两头硬膜下所填充的脑棉然后削减椎旁肌肉渗血并抵达引流效果，更好的确保了术野的洁净利于手术的准确操作以及对安排的辨认。针对胸椎内脊膜瘤，尤其是病程较长者或许术后复发者，或许因手术部位存在的瘢痕粘连而影响对正常解剖结构的判别。手术操作时，首先应做好术野的露出，主张从存在有明晰椎板的节段开端，逐步向显着被侵略的椎板或许既往手术已被咬除的椎板进行别离，针对肿瘤的切除也主张先从界面清楚区域开端逐步向较难别离部位推动以更好地别离肿瘤与脊髓，尽量做到对肿瘤完好切除一起防止对脊髓和脊神经根的损害。假如术中出血较多而形成术野含糊时，可稍较大侧卧位较大，进步侧卧位引流效果。一起坚持耐性，对术野进行重复冲刷十分重要[13]。故本研讨调查组手术时刻短于对照组，术中出血少于对照组，术后引流量少于对照组。
关于胸段脊膜瘤患者施行侧俯卧位后正中入路手术相关于单纯后正中入路具有显着优势，但术中留意事项不容忽视，首先在堵截的挑选上，不该违背后正中线，取俯卧位时需求对患者进行妥善固定，防止术中移动，一起将头部稍前曲，对颈段运用头架进行固定，挑选堵截后对皮下脂肪进行切开时，在抵达深筋膜层厚需运用浅勾撑开器对皮肤及皮下脂肪层进行撑开以充沛露出后正中线[14]。此刻运用电刀沿后正中线对安排进行笔直切开直至露出棘突，并挑选解剖明晰棘突为标志，逐个切开棘上韧带，之后以棘突顶级为标志，紧贴棘突与椎板对椎旁肌进行别离，此刻改用深勾撑开器牵开椎旁肌。在切开皮肤抵达皮下安排后主张改用单极电凝，在对椎旁肌进行剥离时相同能够运用单极电凝，当露出2cm椎板后运用切开钻对椎板进行时钻洗，主张钻头稍向中线偏斜，但视点不能超越30°一起宽度不能超越1cm，以防止神经根损害。顺畅切开硬膜后则进行笔直悬吊，对肿瘤进行切除进程中，需严厉按中线走行对软脊膜进行切开，防止和削减双极电凝的运用，在显微镜下，运用显微剥离子对两边脊髓进行剥离露出本组，依据肿瘤的色彩质地以及与周围安排的联系，不难分辩，操作时需以一点法并结合地毯式推动切除整块病灶[15]。关于本组与脊髓安排粘连较严密时切忌强行别离，此刻主张改动别离方向和视点，往往能收到较好效果，防止强行切除术后呈现严峻的并发症。别的几个手术技巧上，咱们以为术中断定多裂肌空隙是防止和削减椎旁肌的要害，此空隙一般坐落棘突旁2.5cm左右，在术中切开腰背筋膜后经过术者是指进行钝性别离，可有用的将多裂肌与最长肌空隙进行别离。关于腰5骶1附着的最长肌和多裂肌，可经过电刀切除部分最长肌再行别离。对进行椎管减压尤其是对中心管进行减压时，应将作业通道向外侧歪斜，使其内口对向中心管，切除黄韧带、关节突、椎间盘等结构，使减压更充沛。手术进程中应先进行椎管减压、置入椎间交融器，再进行置钉，防止螺钉占有手术操作空间，影响手术操作。经过本组研讨能够以为，侧俯卧位后正中入路切除胸段脊膜瘤术中出血少，术后康复快，并发症少，引荐临床运用。endprint
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（收稿日期：2015-03-18）endprint
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