成昱 田玉金
[摘要]意图 评论晚年急性脑血管病兼并吸入性肺炎的临床特色。办法 依据2011年1月～2015年5月我院收治晚年急性脑血管病患者247例，其间兼并吸入性肺炎83例，对其危险要素、并发症、病原菌等进行剖析。成果 本组病例发现晚年急性脑血管病兼并吸入性肺炎常见的危险要素与根底疾病、高龄、脑血管病病变部位、吞咽功用、认识状况等有关，临床症状、体征多不典型，常见致病菌以铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌和肺炎克雷白菌最为多见，且并发症多、逝世率高。定论 晚年急性脑血管病兼并吸入性肺炎患者在活跃医治感染的一起对患者误吸的原因进行有用的防控，注重护理及恢复的结合，防止病况重复，改进预后。
[关键词]急性脑血管病；吸入性肺炎；危险要素；临床特色
[中图分类号]R743.3 [文献标识码]A [文章编号]2095—0616（2016）08—15—05
急性脑血管病的发病率随年纪和根底疾病的增多而添加，相应的并发症也多，尤其是吸入性肺炎的发作，是急性期最常见的并发症，也是形成患者病况恶化、预后不良及逝世的重要原因。该病形成晚年患者的住院时刻延伸、医疗费用添加，影响晚年患者后期的恢复医治作用及日子质量。本研讨旨在对晚年急性脑血管病兼并吸入性肺炎的年纪、根底疾病、病因、危险要素、并发症、致病菌等方面进行剖析，在前期确诊、规范化医治及防备方面供应参考性主张，力求改进脑血管病患者的预后。
1材料与办法
1.1一般材料
于2011年1月-2015年5月我院收治晚年急性脑血管病患者247例，兼并吸入性肺炎83例，其间包含脑出血患者13例，脑梗死患者70例。急性脑血管病确诊均契合全国第四次脑血管病学术会议拟定的确诊规范，均经头颅CT或MRI清晰确诊。其间男32例，女51例，年纪65-98岁，均匀（76.5±3.7岁），均匀住院27d。
1.2办法
对当选患者的年纪、根底疾病、发病原因、危险要素、并发症及细菌培育等临床材料进行回忆性剖析。
1.3吸入性肺炎确诊规范
急性脑血管病后有清晰误吸史，胸部印象学查看发现呈现发展性肺部炎性病变，一起兼并2个以上临床感染症状：（1）发热≥380℃；（2）新呈现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病症状加剧，伴或不伴胸痛；（3）肺实变体征和（或）湿啰音；（4）外周白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。一起扫除与肺炎临床表现附近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性肺病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。
2成果
2.1根底疾病构成比
此组晚年人有多种缓慢根底疾病，触及多体系，病况程度纷歧，也是影响预后的首要要素。见表1。
2.2吸入性肺炎的发作时刻
在急性脑血管病的7d内发病率最高。见表2。
2.3常见危险要素构成比
晚年急性脑血管病兼并吸入性肺炎患者的危险要素有卧床、认识妨碍、吞咽困难、口腔卫生差、咳痰困难、喂养不妥、鼻饲饮食、厌恶吐逆等，一起兼并两种以上的要素更为多见，共39例，约占46.99%。见表3。
2.4临床症状、体征
本组病例中为以发热、精神差为首发症状者有56例，占67.47%；有呼吸困难28例，占33.73%；有咳嗽、咯痰者者21例，占25.3%；表现为原有根底疾病加剧者19例，占22.89%；肺部听诊有啰音者34例，占40.96%。
2.5认识妨碍构成比与逝世率
用GLASGOW昏倒量表给此组患者评分，15分为正常，有28例，占33.73%；13～14分为轻度认识妨碍，有25例，占30.12%：9～12分为中度认识妨碍，有17例，占20.48%；≤8分为重度认识妨碍，有13例，占15.66%。脑出血患者13例均有认识妨碍；脑梗死患者70例中有42例呈现认识妨碍，占50.6%。此组计算显现GLASGOW评分越低，认识妨碍越重，逝世率也越高。见表4。
2.6并发症发作率及逝世率
晚年急性脑血管病兼并吸入性肺炎的患病率随年纪的添加而添加，且并发症、逝世率也随之添加，其首要逝世原因为多脏器功用衰竭。见表5。
2.7病原菌构成比
晚年急性脑血管病兼并吸入性肺炎患者因为吸入物不同，分为胃内容物或口咽部定植菌。病原菌有多种，包含厌氧菌在内的多种病原菌，常见致病菌以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和肺炎克雷白菌最多见，且混合菌较多见。见表6。
3评论
有报导超越65岁的晚年脑血管病患者SAP的发作率随年纪的添加而增高，每添加1岁，SAP随之添加2%，本组病例发现晚年急性脑血管病兼并吸入性肺炎患者的均匀年纪超越70岁，高龄已成为卒中相关肺炎的独立危险要素。此类晚年患者有糖尿病、高血压病及冠心病等多种缓慢根底疾病，影响患者的糖脂代谢，可显着下降晚年患者的免疫力，导致细胞免疫和体液免疫下降，进而添加患者发作肺部感染的时机。别的，本组病例中有30.12%的晚年患者存在胃食管反流，该疾病是晚年人常见的消化体系疾病，晚年患者留置鼻饲、气管插管、存在食管裂孔疝、肥壮、吸烟、喝酒、高脂饮食及服用镇静剂、抗焦虑药物等致患者认识状况改动或咳嗽反射削弱等状况，发作胃食管反流的几率显着添加，然后导致吸入性肺炎的发作。
吸入性肺炎是发作在脑血管病中常见的一种肺部并发症，也是形成患者病况加剧、恶化的首要原因，其原因是因为脑血管病诱导的免疫按捺作用。Prass等以为脑血管病诱导的免疫按捺综合征（SIDS）发作的机制是脑血管病导致部分发作缺血、坏死，促炎症细胞因子添加，激活交感肾上腺髓质体系，导致快速耐久的细胞免疫功用按捺。首要表现为单核细胞活性的下降，淋巴细胞削减，Th1/Th2转化，INF发作削减，进而引起自发性全身性细菌感染和肺炎。由此可见脑血管病急性期发作感染的份额高，而此组病例发现在发病7d内的感染发作率最高，除了存在引起误吸的各种要素外，机体在脑血管病的应激状况下神经体液调理也发挥了重要作用。
本组病例发现晚年急性脑血管病兼并吸入性肺炎患者的危险要素有卧床、认识妨碍、吞咽困难、口腔卫生差等，以卧床、认识妨碍、吞咽困难最为多见，且在以上要素中一起兼并两种以上的要素占46.99%。此组病例中因急性脑血管病卧床的有69例，因该症导致患者肢体功用妨碍、体能下降而卧床，卧床导致患者饮水进食困难、咳嗽无力等，是吸入性肺炎的最常见危险要素。用GLASGOW昏倒量表进行计算发现，兼并吸入性肺炎患者认识妨碍较认识清楚者多，无认识妨碍仅28例，占33.73%；轻度认识妨碍25例，占30.12%；中度认识妨碍17例，占20.48%；重度认识妨碍13例，占15.66%。因为认识妨碍导致卧床、排痰不畅、口腔及胃内容物误吸的几率添加，故认识妨碍也是不可防止的高危要素。急性脑血管病兼并吸入性肺炎患者多有吞咽困难、咳嗽功用削弱，与文献报导相符。此组病例中发现经头颅CT或MRI证明本组病例中新发基底节病变者有55例，陈旧性基底节病变30例，有报导有卒中史患者或许因既往中枢神经体系危害，再发脑梗死导致再次危害而致发作吸入性肺炎的危险添加。病变在基底节的脑血管病患者因上运动神经元危害引起的假性球麻木，表现为构音妨碍和吞咽困难，故误吸的危险极高。别的，晚年人因为肺功用、气管及支气管的纤毛功用逐步减退，且大部分晚年人咳嗽反射随年纪添加而减退，形成呼吸道的异物铲除困难、咯痰困难，也是形成误吸的危险要素。吸入性肺炎的误吸物除胃内容物外，口咽部的定值菌也是潜在的危险要素。本研讨发现，急性脑血管病患者发病后只注重专科疾病的诊治而疏忽了口腔护理，本组病例中43例患者口腔卫生差，发病后未作规则的口腔清洁护理；37例患者有不同程度的龋齿、牙周炎、口腔黏膜病变；24例患者佩带义齿，11例患者有定时对义齿清洁、消毒的习气，以上要素形成口腔内定植细菌添加。口腔唾液的排泄对坚持口咽部的菌群平衡起到重要作用，可有用铲除口咽部革兰氏阴性细菌，但因为晚年人的铲除机制发作妨碍，然后引起口咽部定值菌发作变化。别的，口咽部正常的定植菌，在正常人误吸后并不致病，但相同的状况发作在晚年患者身上却成为清晰的致病要素，与晚年人机体抵抗力下降有关。晚年急性脑血管病患者发作吸入性肺炎时往往不是单一的一种危险要素，常为多种要素一起存在形成，故后期的医疗、护理难度也大大添加。
此组病例还发现，急性脑血管病兼并吸入性肺炎患者的症状多不典型，首发症状者多表现为发热、精神差，占67.47%；其次为呼吸困难及咳嗽、咯痰者；部分患者的症状并不典型，仅表现为原有根底疾病加剧或肺部听诊有啰音。之所以吸入性肺炎的症状不典型，与误吸的性质密切相关。此组病例中发作显性误吸的患者有49例，而发作隐性误吸的患者有34例。显性误吸患者多表现为进食、水后呈现影响性咳嗽、发绀、呼吸困难等，病况开展快，呼吸困难为首要症状，严峻者可呈现呼吸困顿综合征；而隐性误吸的患者症状多不典型，吸入经常无显着症状，前期常表现为不明原因的根底疾病的俄然加剧、精神差、反应愚钝、胃口减退，多无显着的咳嗽、咯痰症状，常因症状不典型而被忽视，但随着病况发展，误吸重复呈现后症状会逐步显着。隐性误吸的患者中有21例存在不同程度的认识妨碍，16例有不同程度的吞咽困难，部分晚年人尽管没有显着的呛咳，但流涎、进食缓慢、重复吞咽已反映出存在吞咽困难，在进食流质食物后或夜间平卧状况下更容易发作隐性误吸，因为呛咳并不显着，常常被忽视，一旦发病病况阴险，应予高度注重。所以需求仔细问询病史及查体，留意肺部体征及印象学查看，尽早确诊，防止漏诊及误诊。
此组病例急性脑出血兼并吸入性肺炎的预后比急性脑梗死要差，脑出血兼并吸入性肺炎患者13例中逝世6例，占46.15%；脑梗死兼并吸入性肺炎患者68例中逝世14例，占20.59%。其原因考虑与脑血管病后发作认识妨碍有关，脑出血患者均呈现认识妨碍，而脑梗死只要50.6%的患者呈现认识妨碍。其间评分≤8分提示重度认识妨碍，逝世率最高，占65%。认识妨碍导致患者吞咽反射减退，加之晚年人自身咽部感觉愚钝，口腔内残留物、咽部排泄物、胃内反流物等不能吞咽或吞咽困难，排泄物误吸进入气管及肺部导致肺炎。由此可见有无认识妨碍、认识妨碍的程度、持续时刻与吸入性肺炎病况演化呈正相关。
因为晚年患者自身已存在多种缓慢疾病，脏器功用不同程度减退，在医治的一起并发症也随之添加，如多器官功用衰竭、脱水、休克等。据计算，因为高龄以及多种根底疾病的一起存在，晚年肺炎患者的逝世率较青年人高3～5倍，在所有因下呼吸道感染逝世的患者中，90%为大于65岁的晚年人。本组病例发现兼并多器官功用衰竭者有32例，占38.55%，且并发症的发作率及逝世率随年纪添加而添加。此组病例中共有20例逝世者，因急性脑血管病直接导致逝世者有2例，占逝世总数的20%，而因兼并吸入性肺炎导致多器官功用衰竭逝世者有18例，占逝世总数的80%，这与晚年患者机体免疫力差、脏器功用减退、护理难度大等有直接关系。本组病例还发现有22例患者因吸入性肺炎一起兼并血压下降、急性肺水肿、血氧饱和度下降，其间13例患者因上述并发症导致逝世，其原因考虑误吸后胃酸影响导致气道痉挛，一起损坏肺泡上皮细胞、毛细血管壁，而诱发肺水肿形成血氧饱和度下降：肺部感染后机体代谢率添加，加剧心脏负荷，心肌耗氧量添加，大部分晚年人有心血管的根底疾病，心功用处于代偿阶段，故肺部感染易诱发或加剧原有心功用不全，严峻者呈现心源性休克；严峻的肺部感染也可导致血压下降，乃至感染性休克。提示三者的呈现为预后不良的目标，也是脑血管病兼并吸入性肺炎逝世的重要原因。
吸入性肺炎的首要病原菌是革兰阴性菌和厌氧菌，此组病例痰培育提示铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌和肺炎克雷白氏菌最多见，别离占46.99%、31.33%、22.89%，菌种类型与有关报导共同；混合细菌感染共37例，占44.58%，有报导也发现吸入性肺炎中混合感染可达41.7。晚年急性脑血管病兼并吸入性肺炎患者的医治与一般肺炎比较相对杂乱，或许与形成误吸的原因如呛咳、认识妨碍、鼻饲饮食、多种根底疾病、护理难度大、多重用药等相关要素未得到解决有关，故病况时有重复。本组病例计算，运用抗生素医治在7～10d者共49例，11～21d者共28例，21d以上者共6例。因为吸入性肺炎的病原菌多变，易呈现多重耐药，本组病例的药敏实验发现24例患者发作多重耐药。因抗炎时刻长、抗菌素等级较高，易兼并真菌感染，此组病例中兼并真菌感染者4例，占4.82%，真菌感染患者均为较长时刻或联合运用抗菌药物形成，与菌群失调密切相关。以上要素均导致住院时刻延伸、医疗费用添加、疾病预后差。
4防备与医治
加强根底护理，关键在于有用的排痰。脑血管病急性期的患者应帮忙其翻身、定时叩背助排痰，尽量削减卧床时刻，坚持气道晓畅。昏倒患者可采纳头低及侧卧位，必要时作气管插管或气管切开。发作呛咳、误吸时，及时铲除及引流气道内异物，防止在鼻饲后半小时内吸痰，吸痰要完全，必要时运用纤支镜或气管插管将异物吸出。因部分急性脑血管病患者有脑水肿或心功用不全，故运用脱水药物或利尿剂医治时应留意痰液的黏稠度，必要时雾化稀释痰液，促进痰液引流。
关于急性脑血管病患者，尤其是卧床、吞咽困难、饮水进食呛咳者，应防止流质食物的喂养，尽早进行院前评价，对存在球麻木的患者应尽早留置鼻饲。部分晚年人存在胃食管反流，尤其是鼻饲患者胃食管反流发作率更高；鼻饲管还可形成口腔及呼吸道排泄物的添加，使咽反射进一步减退，导致误吸的机率添加；鼻饲喂养的食物温度过高或过低、喂养速度快、一次喂养量大、喂养时体位不妥等则更易形成反流及误吸，故结合病况可考虑留置空肠管。鼻饲时留意举高床头30°～45°，一起定时抽吸胃内容物了解有无潴留，必要时加用胃肠动力药物，防止反流及误吸的发作。
急性脑血管病患者急性期会呈现发热、厌恶、吐逆、癫痫等症状，极易形成误吸，留置鼻饲管或空肠管的患者必要时需将胃内容物抽出，癫痫发作频频者需活跃操控抽搐，必要时可暂禁食，以削减误吸的机率。
对急性脑血管病患者的口腔护理应予注重，尤其是认识妨碍者，有牙齿、黏膜、腺体的感染应活跃操控。每日定时进行口腔护理，坚持口腔的清洁。
吸入性肺炎常为混合性细菌感染，晚年患者兼并多种并发症，故应尽早经验性医治，如β-内酰胺类、甲硝唑及万古霉素。一起完善痰培育及药敏实验，依据药敏成果选用灵敏药物，必要时联合用药。需求特别留意的是晚年人运用抗生素要依据肝、肾功用状况调整剂量，病况好转及时停药。抗生素的运用旨在操控感染，不主张防备性医治，因或许会发作耐药菌株，且不能削减继发感染的发作。
活跃医治原有缓慢根底疾病；经过肠内养分及肠外养分支撑医治确保能量供应，改进患者的养分状况；吸氧改进低氧血症，在紧迫状况下，应立即给予高浓度氧吸入，必要时运用呼吸机纠正呼吸衰竭，改进通气功用；纠正水电解质紊乱、酸碱平衡失调及其他并发症的对症医治。
晚年患者因为有多种缓慢疾病，服用多种药物，部分药物可导致误吸后感染的危险添加，故在急性脑血管病患者的药物医治中，医生应尽量防止运用或许会形成吸入性肺炎危险的药物，如镇静剂可按捺呼吸、削弱咳嗽反射；H2受体阻滞剂按捺胃酸排泄而促进细菌繁衍；Ca离子拮抗剂可添加胃食管反流机率；抗胆碱药物可使唾液排泄削减而影响吞咽等。
注重脑血管病吞咽功用的评价，医护及家族有用的合作恢复医治，加强根底护理，祛除误吸的诱因，促进疾病的恢复，防备病况的重复。
医护人员及家族在为患者查看、护理、医疗操作时，严厉遵从操作惯例，削减医源性感染的发作，严厉执行手卫生的消毒，防止外源性感染。
根据您访问的内容，您可能还对以下内容感兴趣，希望对您有帮助：