曹佳+李平+韩永斌+范晓洁
[摘要]意图比较ESWT联合髓芯减压术与单纯ESWT医治前期股骨头缺血坏死临床作用。办法选2013年3月～2015年9月在我院收治并随访到的前期股骨头缺血性坏死患者（均契合ARCO I、Ⅱ期规范）29例（32髋）。其间17例（19髋）选用ESWT联合股骨头髓芯减压术（联合组）医治，12例（13髋）选用单纯ESWT（单纯组）医治。计算医治前、医治后3、6、12个月的Harris评分并进行剖析，比较两种医治办法的临床作用。成果两组医治后于3、6、12个月随访，Harris评分均较医治前有显着提高（P<0.05）；与单纯组比较，联合组医治后6、12个月Harris功用评分显着增高（P<0.05）。定论ESWT联合髓芯减压术医治前期ONFH作用优于单纯ESWT医治。
[关键词]ONFH；髓芯减压术；ESWT；联合医治
股骨头缺血性坏死（osteoneerosis of the femoralhead，0NFH）是由多种原因一起作用导致股骨头血供中止或受损，引起骨细胞及骨髓成分逝世及随后的修正，继而导致股骨头结构改动，股骨头陷落，或关节功用障碍的疾病。若印象学已清晰股骨头有陷落，有87%终究需行THA。因而前期医治可推迟甚至反转坏死开展进程，改进患者生计质量。股骨头髓芯减压术和ESWT是现在临床上医治前期股骨头缺血坏死的常用办法。翟磊等用髓芯减压联合ESWT医治股骨头缺血坏死取得了较为满足的作用。我院2013年开端将两种办法联合医治前期股骨头缺血坏死，现将随访到29例患者进行总结报导如下。
1材料与办法
1.1一般材料
根据医治办法分为联合组（ESWT联合髓芯减压术）和单纯组（单纯ESWT医治）。一切患者均知情其医治办法。ONFH患者29例（32髋）。其间联合组17例（19髋），男10例，女7例，年纪24～59岁，均匀（35.5±5.2）岁，病因 ：激素性5例，酒精性7例，外伤4例，特发性1例，医治前Harris评分为（59.98±4.89）分；单纯组12例（13髋）中，男8例，女4例，年纪21～60岁，均匀（38.7±6.6岁），病因 ：激素性3例，酒精性2例，外伤6例，特发性1例，医治前Harris评分为（60.13±3.72）分。
1.2调查目标
一切患者在医治后3、6、12个月选用以下办法进行随访。（1）Harris评分体系 ：Harris评分体系包含对患者髋关节痛苦、功用、活动范围进行评分，其间痛苦、功用、活动范围分别为44、51、5分。（2）调查患者下蹲速度及Trendelenburg征。关于有条件的患者咱们主张医治后每半年进行1次髋关节MRI查看，以进一步了解修正状况。
1.3归入扫除规范
对已确诊为股骨头缺血坏死患者（契合Mont股骨头坏死确诊规范），根据ARCO分期规范挑选I、Ⅱ期患者作为研讨目标。扫除 ：（1）患有精力疾患；（2）兼并严峻内科疾病或代谢疾病；（3）骨骼发育未成熟者；（4）既往或现在存在感染的患者；（5）年纪大于75岁的患者。
1.4医治办法
单纯组医治办法 ：患者仰卧，股骨头坏死区c臂透视定位，选3～5个冲击点，1000次/点，电压6～10kV，频率60～80次/min。6次为1个阶段，每两阶段之间距离一月。联合组医治办法 ：先行3次ESWT医治，后在硬膜外麻醉下行股骨头随芯减压 ：患者仰卧于骨科牵引床，施行硬膜外麻醉，患侧臀部垫高，惯例消毒、铺单。透视下于大转子下2～3cm处，运用3.0mm的克氏针，沿股骨颈呈扇形散布向坏死区钻入后拔出，重复4～6次。针眼消毒，无菌敷料包扎。歇息2～3d后再行3次ESWT医治。术后不负重6周，6周后部分负重，6个月后彻底负重，12个月内不能承受高负荷负重如跑步、跳动等。
1.5计算学处理
选用SPSS13.0计算学软件进行计算学剖析，计量材料以（Y～s）表明，选用f查验，计数材料以百分比表明，选用x2查验，P<0.05为差异有计算学含义。
2成果
2.1 Harris评分比较
两组医治前Harris评分比较t=0.099，P>0.05，两组间具有可比性；联合组在医治后3个月Harris评分与医治前比较t=9.23，P<0.05，单纯组在医治后3个月Harris评分与医治前比较t=7.18，P<0.05，阐明两种医治办法均有用；医治后3个月两组间比较，t=0.921，P>0.05，阐明医治后3个月时两组作用差异无计算学含义；医治后6个月两组间比较，t=2.96，P<0.05，医治后12个月两组间比较，t=7.09，P<0.05，阐明医治后6、12个月联合组较单纯组更有用，差异有计算学含义。见表1。
2.2Trendeknbur试验和下蹲速度比较
医治后一切患者Trendelenburg试验均为（一），阐明两种医治办法有用；下蹲速度联合组较单纯组显着加速并挨近正常的下蹲速度，阐明联合组作用优于单纯组。
3评论
股骨头缺血坏死的发病原因及其机制至今未明，常见致病要素有外伤、长时刻喝酒史、激素史等。各致病要素均可构成股骨头内细胞缺氧，微血管内膜病变，骨髓水肿。加之股骨头、颈部的特殊性 ：外壳坚固、髓腔狭隘。导致股骨头髓腔内发作高压环境，压榨血管床，致微血管栓塞，终究导致骨坏死。
髓心减压术临床使用数十年，其安全性和有用性在发达国家中现已构成一致。医治机制是干涉了股骨头内高压环境，缓解血管床的压榨，促进代谢产品的铲除，使患髋痛苦缓解。Mont等选用经皮多孔小直径髓心减压术医治35例，随访2年，71%的患者取得了较好的临床作用，80%的I期和57%的Ⅱ期患者在取得满足临床作用的一起，无任何并发症发作。本研讨中联合组经过髓芯减压干涉后Harris评分较术前显着提高，由（59.98±4.89）分提高到（71.70±4.11）分，也支撑Mont等人的观念。
ESWT经临床证明可用于医治骨坏死，其医治机制是经过其扭拉力，裂解硬化的骨质，促进血管再生，调理许多细胞因子参加骨重建进程。VEGF现在被认为是作用最强，特异性最高的促血管内皮细胞有丝分裂因子，与骨修正进程中重生血管的构成密切相关。李平经过动物试验证明ESWT可增强成骨细胞中VEGF表达。Wang等证明，经体外冲击波作用后成骨细胞中VEGF-A的排泄水平升高。一起ESWT可影响成骨、破骨进程。冲击波能使骨安排发作微骨折、微血肿，在这些新鲜骨折血肿中含有很多细胞因子，如BMP、PDGF、TGF-B等，对细胞增殖、分解及新骨的构成均有诱导和调理作用。ESWT还可促进MSCs向成骨细胞分解。ESWT所构成的骨坏死及碎骨片被吸收，可开释各种细胞因子，尤其是BMP，可影响MSCs分解为成软骨细胞和成骨细胞，到达修正骨残缺的作用。OPG是一种新发现的肿瘤坏死因子受体，骨骼中OPG主要由成骨细胞系发作，可以促进各种前体细胞向成骨分解，又可按捺破骨细胞的骨吸收活性并诱导其凋亡。韩永斌等人在动物试验中发现，ESWT可使使血浆中OPG含量增高，估测ESWT或许经过OPG途径干涉本病开展。上述这些生理改变需建立在时刻的基础上，阐明本病的阶段较长，本试验中3、6、12个月时Harris评分逐步增高也阐明晰这点。
ESWT联合髓心减压经临床证明较单纯一种医治办法作用好。本研讨中数据显现，两组医治后Harris评分较前均有显着提高，且跟着时刻的增加，Harris评分也呈增高的趋势；医治后3个月两组间Harris评分比较，无显着差异；6、12个月比较，联合组Harris评分较单纯组高，差异有计算学含义。阐明联合疗法对前期股骨头坏死较单纯ESWT医治作用好。
综上所述，ESWT医治前期股骨头缺血坏死有用，联合髓芯减压术较单纯ESWT医治作用好。但ESWT医治参数、阶段尚有争议，对联合疗法的点评还有待于多样本、多中心、长时刻的随访调查。
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