叶细珍
[摘要] 意图 剖析病案办理中常见医患胶葛原因及防备办法。 办法 依据病案优化办理施行前后，选取2011年1月～2012年12月期间施行惯例病案办理的我院200例病例材料，将其作为传统办理组，并选取从2013年1月～2014年12月期间施行科学透明化病案办理的我院200例病例材料，将其作为优化办理组，比照两组的医患胶葛发作率、患者对临床作业的满意度点评和病案办理质量，并对常见医患胶葛原因进行总结剖析。 成果 两组医患胶葛发作率相比较，优化办理组显着低于传统办理组（P<0.05）。对病案办理中医患胶葛的原因进行查询发现首要包含医患两边在医学认知和疾病认知上存在差异、患者对医疗质量期望值太高、病案办理缺点（如病案立法滞后、病案不完整、医护人员病案法令职责意识低一级）。两组对临床作业的满意度点评和病案办理质量相比较：优化办理组显着高于传统办理组（P<0.05）。 定论 医患胶葛发作的原因较多，经过科学透明化病案办理的施行，有用下降了医患胶葛发作率，进步了临床作业满意度和病案办理质量，值得推行。
[关键词] 病案办理；常见医患胶葛原因；防备办法
[中图分类号] R-051 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2016）01-184-04
[Abstract] Objective To analyze and study the common cause of doctor-patient dispute and prevention methods in medical record management. Methods According to the pre-and post implementation of medical record optimal management， 200 clinical data， who were adopted conventional medical record management in our hospital from January 2011 to December 2012 were selected as traditional management group， while the other 200 clinical data， who were adopted scientific lucidification medical record management in our hospital from January 2013 to December 2014 were selected as optimal management group. To compared the incidence rate of doctor-patient dispute， the patients' satisfaction evaluation of clinical work， the quality of medical record management， to summarize and analyze the common cause of doctor-patient dispute. Results The incidence rate of doctor-patient dispute in optimal management group was obviously lower than which in traditional management group（P<0.05）. The investigation on doctor-patient dispute in medical record management showed that， there were differences on medical cognition and illness perceptions between doctors and patients， patients had too high expectation medical quality， there were defects on medical record management， such as hysteretic legislation of medical record， incomplete medical record， low awareness of legal duty of medical record on medical staff. The patients' satisfaction evaluation of clinical work， the quality of medical record management in optimal management group were obviously higher than which in traditional management group（P<0.05）. Conclusion Scientific lucidification medical record management adopted on the much causes of doctor-patient dispute， could effectively reduce the incidence rate of doctor-patient dispute， to improve the patients' satisfaction evaluation of clinical work and the quality of medical record management， is worthy of clinical popularization.
[Key words] Medical record management； Common cause of doctor-patient dispute； Prevention methods
所谓病案，即为一切医疗文件总称，为医疗行为一种文字化载体，也是科技档案办理重要组成部分，其对医务人员一切医疗行为材料、文字和图画等进行记载，因而，病案办理是医院办理的中药内容，其受档案法法规和医疗卫生技能相关法规的束缚和调整[1]。现在，我国医疗机构病案办理较为散乱，病案材料记载不正确、不完全、书写紊乱等所形成的医疗胶葛十分常见，对医院、医师带来不良影响，也不利于司法判定和医疗技能判定的正常展开，基于此，标准病案办理十分重要。本研讨讨论了病案办理中常见医患胶葛原因及防备办法，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
依据病案优化办理施行前后，选取2011年1月～2012年12月期间施行惯例病案办理的我院200例病例材料，将其作为传统办理组。其间，200例病例材料来自内一科70例、内二科45例、骨科35例、康复科20例，外科30例。其间，男、女分别为105例和95例。中位年纪为（43.2±1.4）岁。并选取从2013年1月～2014年12月期间施行科学透明化病案办理的我院200例病例材料，将其作为优化办理组。其间，200例病例材料来自内一科65例、内二科45例、骨科36例、康复科24例，外科30例。其间，男、女分别为103例和97例。中位年纪为（43.6±1.1）岁。两组病例性别、年纪和地点科室相比较差异无计算学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2 办法
我院2011年1月～2012年12月期间施行惯例病案办理，为传统办理组，病案办理作业依照以往进行，无特殊化处理。
2013年1月～2014年12月期间施行科学透明化病案办理，为优化办理组。经过总结以往病案办理中常见的医患胶葛，对病案办理办法进行变革，以有用躲避胶葛的发作。
1.3 点评目标
（1）依据科室医患胶葛登记表，计算并比照两组医患胶葛发作情况。
（2）对临床作业的满意度点评：满意度查询为我院发放克己查询表，由病案办理处发放给相应患者，由患者进行填写。内容包含医护人员作业态度、病案办理透明度、疾病医治情况、连续护理情况进行点评，每一项分数为0～25分，总分为0～100分，分数越高，满意度越高。（为医院克己查询表，无参考文献）
（3）比较病案办理质量。由医院病案办理部具有长时间丰厚病案办理经验、归纳本质高的病案办理质量点评小组一致进行点评，病案办理质量包含病案材料完整性、病案立法新颖性、病案书写标准性、病案问题处理及时性四个方面，每一项分数为0～25分，总分为0～100分，分数越高，病案办理质量越高。
1.4 计算学处理
一切数据在经过EXCEL计算数据库收拾编码后，输入SPSS13.0软件中行计算学剖析与处理，计数材料选用百分率表明，行x2查验；计量材料选用（）表明，行t查验。以P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 两组医患胶葛发作率相比较
计数材料经卡方查验显现，优化办理组医患胶葛发作率显着低于传统办理组（P<0.05）。详见表1。
2.2 病案办理中医患胶葛的原因剖析
传统办理组医患胶葛原因包含：2例医患两边在医学认知和疾病认知上存在差异、1例患者对医疗质量期望值太高、5例病案办理缺点（包含1例病案立法滞后、3例病案不完整、1例医护人员病案法令职责意识低）。
优化办理组医患胶葛原因包含： 1例患者对医疗质量期望值太高，1例病案不完整。
2.3 两组对临床作业的满意度点评、病案办理质量相比较
优化办理组对临床作业的满意度点评、病案办理质量显着高于传统办理组（P<0.05）。详见表2。
3 评论
现在，跟着我国医疗体制变革进一步加深，人们法令观念和自我维护意识也相应增强。作为医院窗口，病案室为医院医护人员效劳的透视镜，经过优化病案办理，可对医疗效劳缝隙进行弥补。因而，对患者材料应充分利用，构成杰出科学的病案信息，树立杰出、安稳、信赖、调和的医患联系，有用躲避医疗胶葛事端。病案办理对医疗质量、医院办理都发作严重影响[2]。
3.1 病案办理中常见医患胶葛发作的原因
榜首，患者期望值过高。跟着现在人们日子质量改善，其对本身健康的期望值也相应进步，但常受各种广告的误导，信任马到成功等医疗广告信息。一起，由于患者对医学了解程度不高，简略对医院、医护人员给予过高的期望，但却忽视了患者个体差异和对疾病的知道，存在盲目性，认为医院包治百病，一旦呈现生命危险或不良事情，便将职责悉数转移到医护人员身上[3-4]。
第二，医患联系不对等。医患对医学信息和常识的把握不同，患方有显着弱势，因而在临床上较为被迫，但这样也使得医治给患者带来了较多的苦楚和医疗费用担负等消极影响，有的患者在要求最佳医治计划的一起期望可获得较低的经济担负。但医方无法随意更改医治计划，因而联系特殊性使得医患矛盾加深。
第三，病案立法相对滞后。现在，病案办理为档案办理重要部分，但其仍旧未能在国家相关法令中找到相应的依据，一些病案办理问题处理办法无据可依。而现在跟着病案办理作业的展开，从病案的构成到病案的复印等进程中，假如保证病案愈加合法和安全为有必要考虑的问题[5]。
第四，病案材料不完整。病案材料不完整也是引发医患胶葛的常见要素，作为医务作业者，应对病案中该记载的内容进行标准，并清晰哪些需求患者签字，保证整个医治进程有翔实的记载，包含文字、印象、图片和符号等材料。现在，临床上病案材料不完全体现在较多方面[6]，如一般较为重视的是入院记载，而病程进程和出院后的记载简略被忽视。别的，护理记载也是简略缺漏的部分，由于护理作业量比较大，较为重视病房护理而小看病案记载。别的，病案重要组成部分还包含查验陈述，其可为临床医师医治供给杰出的依据，更可为医疗事端和医疗胶葛判定供给依据，但在实践情况中常呈现查验陈述虚拟或许填写不完整等现象。别的，也有借阅病案而不严厉实行借阅手续的情况呈现，导致病案保存不完整。
第五，医务人员法令意识不强。病案法制化办理应贯穿医疗一直，但医务人员往往更重视科研价值而忽视了病案法令意识，因而导致记载的真实性下降，乃至供给虚伪病案，引发医疗胶葛[7]。
3.2 病案办理中医患胶葛防备办法
榜首，作为医疗机构，在对病案进行收拾和办理时，需保证材料具有完整性，并制定相应的查看准则，保证病案的正确性，防止遗失和损毁。
第二，新形势下，有必要加强对病案被随意涂抹或许假造、乃至丢掉等现象的办理，对使用者权限进行清晰，并加强患者使用权的维护[8-9]。而这些都需求病案立法的标准化和成熟，保证有法可依，并对病案办理行为进行标准，使其走上准则化、系统化的路途。
第三，每个医务人员均要仔细学法，对疾病医治有清晰的知道，也要对病案材料的法令凭据效果有满足的重视度，在临床上需求用医学和法令的思想归纳对待病案办理作业，依据医学和法令相关要求，对病案进行及时、精确、客观地记载，保证病案办理法制化和系统化[10]。
第四，保证封存病历的时效性，在医疗事端判定中，患方常会提出复印封存病历，但医护人员往往先对病历进行研讨，生怕呈现不标准之处，然后耽误时间形成患方不满。因而，有必要对封存病历时效性进行标准，在日常中加强对病历标准化书写的监管，在需求时榜首时间进行复印或封存[11]。
第五，防止过度维护病案材料发作误解。病历只能在医务人员间进行传递，因而相关部分和医务人员有看守病历职责，但在实践中，关于患者触摸病历的行为，医务人员往往只经过简略阻挠，缺少杰出的交流，导致患者及其家族误解和对医院发作不信赖感，因而在进行病案办理的时分关于随意触摸病历行为在阻止一起还应做好解说作业[12-13]。
第六，加强病案进程办理。病案材料办理应重视进程辨认、进程办理和进程操控，以更好为不同效劳目标供给更多元化的效劳。一起，关于病案办理进程应加强查看、监督，保证其质量，防止造假、虚拟等病案的呈现[14]。
第七，医务人员还要转变观念，让病案从真实含义上承受社会的监督，然后从根本上改善病案质量，缓解医疗胶葛情况，为调和健康的医患联系的构建做好衬托[15]。
本研讨中，优化办理组医患胶葛发作率显着低于传统办理组，对病案办理中医患胶葛的原因进行查询发现首要包含医患两边在医学认知和疾病认知上存在差异、患者对医疗质量期望值太高、病案办理缺点，如病案立法滞后、病案不完整、医护人员病案法令职责意识低一级。经办理后，优化办理组满意度点评和病案办理质量显着高于传统办理组。
综上所述，医患胶葛发作的原因较多，经过科学透明化病案办理的施行，能够有用下降医患胶葛的发作率，并进步临床作业满意度和病案办理质量，值得推行。
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（收稿日期：2015-10-10）
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