雷雯 张涛 董昭兴 李振坤?吴文娟?王颖
[摘要] 意图 评论低分子肝素在急性肺栓塞患者抗凝医治中的作用及安全性。 办法 对我院确诊的60例急性肺栓塞患者进行低分子肝素抗凝医治，调查临床作用及安全性。 成果 60例肺栓塞患者经抗凝医治后治好48例，显效8例，逝世4例，总病死率为6.7%，出血并发症发作率为5%，再发肺栓塞2例。 定论 肺栓塞患者运用低分子肝素抗凝医治副作用低，作用牢靠，可作为抗凝医治的首选。
[要害词] 肺栓塞；低分子肝素；抗凝；作用
[中图分类号] R563.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）19-94-03
[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of low molecular weight heparin of anticoagulation treatment in patients with acute pulmonary embolism. Methods 60 cases of patients with acute pulmonary embolism in our hospital diagnosed with low molecular weight heparin anticoagulant therapy， to observe the clinical efficacy and safety. Results 60 cases of patients with pulmonary embolism by anticoagulant therapy to cure 48 cases， markedly effective in 8 cases， 4 cases died， the total mortality was 6.7%， the incidence of bleeding complications was 5%， recurrence of 2 cases of pulmonary embolism. Conclusion The application of low molecular weight heparin in treatment of pulmonary embolism in the patients with low side effect， curative effect is reliable， can be used as the preferred anticoagulant therapy.
[Key words] Pulmonary embolism； Low-molecular-weight heparin； Anticoagulant； Curative effect
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子堵塞肺动脉体系为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）为PE最常见的类型，平常咱们所说的PE即指PTE。本病发病率、误诊率和逝世率均较高，据报导，其误诊率可高达70%[1]。近年来已成为国内外急诊及危重病要点重视的难题[2]。在心血管病中的发病率仅次于冠心病和高血压，居第三位[3]。逝世率占悉数疾病逝世原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。新近材料显现，美国的年新发病例为60万～70万，未经医治的病死率为25%～35%，假如得到及时救治，逝世率将显着下降至2%～8%[4]。PE是住院患者非预期逝世的最常见原因之一[5]。溶栓是高危肺栓塞患者的一线医治计划，关于大部分中低危PE患者，不引荐溶栓医治。抗凝医治是肺栓塞的根本医治办法，能够下降逝世率，防备复发，出血风险小，适用于各品种型的肺栓塞患者[6]。咱们医院近几年来运用低分子肝素医治急性肺栓塞患者，取得了较好的临床作用，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取咱们医院2011年4月～2013年4月经CT肺动脉造影（CT-PA）查看确诊的肺栓塞患者60例，其间男39例，女21例，年纪24～80岁，均匀（61.7±12.6）岁。一切病例的确诊均契合2001年中华医学会呼吸病分会拟定的《肺血栓栓塞症的确诊与医治攻略》的确诊规范（草案）[7]。一切患者均进行相关风险要素点评，其间年纪在60岁以上患者占70%，下肢深静脉血栓构成20例（33%），患有缓慢心肺疾病18例（30%），长时刻卧床14例（23%），近期骨折或外科手术10例（17%），肿瘤8例（13%），长时刻服用激素4例（6%），糖尿病4例（6%）。其随年纪添加，其相关风险要素可剩余1种。一切患者均按肺栓塞确诊攻略规范进行临床分型，其间：大面积肺栓塞6例（10%），次大面积肺栓塞14例（23%），非大面积肺栓塞共40例（67%）。临床体现首要为呼吸困难38例（63%）、咳嗽27例（45%）、胸痛22例（37%）、心悸18例（30%）、咯血5例（8%）、发热4例（7%）等，一切患者均承受抗凝医治。
1.2 抗凝办法
抗凝医治前行凝血功用和血惯例查看。一切患者均给予低分子肝素钙注射液4100U（葛兰素史克，J20090005，速碧林）皮下注射，每12小时1次，连用3～5d后停用，继以华法林（上海信谊药厂，H31022123）口服，华法林与低分子肝素钙堆叠至少3d。华法林初始剂量2.5mg/d，监测世界规范化比率（INR），使之到达正常值的2～3倍。今后根据INR调整华法林剂量，口服华法林的时刻为3～6个月。
1.3 目标的监测
一切患者在抗凝过程中，都监测INR及血小板的改变。华法林和低分子肝素钙联合医治时，每2～3天监测INR水平，到达目标值后每一周监测一次，病况安稳后改为每月监测1次。endprint
1.4 临床作用的点评
60例患者均于医治前和医治后90d别离进行实验室目标和临床的点评，包含动脉血气、超声心动图测定肺动脉压力、下肢静脉超声、CT肺动脉造影等。
1.5 作用断定规范[7]
根据中华医学会呼吸病分会拟定的《肺血栓栓塞症的确诊与医治攻略》中的规范进行作用断定：（1）近控：指呼吸困难等症状消失， CT肺动脉造影显现残缺肺段数彻底消失或留传缺少一个。（2）显效：指呼吸困难等症状显着减轻， CT肺动脉造影显现残缺肺段数削减≥75%；（3）好转：指呼吸困难等症状较前减轻，CT肺动脉造影显现残缺肺段数削减≥50%；（4）无效：指呼吸困难等症状无显着改变，CT肺动脉造影显现残缺肺段数无显着改变；（5）恶化：指呼吸困难等症状加剧，CT肺动脉造影显现残缺肺段数较前添加；（6）逝世。
1.6 计算学处理
一切数据均选用SPSS 11.5软件进行计算学处理，计算计量目标用（）的方式来表明，抗凝医治前及医治后的比较选用配对t查验。P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
第90地利作用断定：其间逝世4例，均为大面积肺血栓栓塞，其间1例为入院24h后清晰确诊，医治48h后逝世；3例为入院时即确诊清晰，经活跃抗凝医治24h 内逝世。近控48例，其间45例为非大面积肺血栓栓塞，3例为次大面积肺血栓栓塞。显效8例，均为次大面积肺血栓栓塞。总病死率6.7%，有用率为93.3%。再发肺栓塞2例，出血并发症发作率为5%，包含消化道出血2例（大便潜血阳性），鼻衄1例，均未停药，经活跃对症处理后未再出血。一切的肺栓塞患者都未发作血小板削减。实验室目标的改进见表1。从表1可见， 抗凝医治90天后患者肺动脉压医治后较医治前显着下降，有计算学差异（P<0.05）。CTPA示栓塞肺动脉段数医治后较医治前显着削减，有计算学差异（P<0.05）。动脉血氧分压（PaO2）医治后较医治前有好转，有计算学差异（P<0.05）。见表1。
3 评论
肺栓塞是临床常见的心血管急症之一，它可堵塞肺动脉床而引起右心室衰竭，然后危及生命，但临床上常因缺少特异性的体现而被误诊。PE的切当发作率不得而知，其常见诱因包含：静脉栓塞史、长时刻卧床、恶性肿瘤、肥壮、服用避孕药、缓慢心肺疾病、激素代替医治等。大多数状况下PE是深静脉血栓的并发症。临床上约90%的患者可独自或一起呈现胸痛、呼吸困难及昏厥，严峻的会呈现休克及低血压。可是，通过前期溶栓和抗凝医治，能够削减致死性和非致死性PTE的发作率[1]。虽然溶栓能够在短时刻之内敏捷改进血流动力学，作用优于抗凝医治，但这种优势仅体现在开始几天之内，1周后溶栓和抗凝在免除血管堵塞和改进右室功用方面作用没有差异，且溶栓首要适用于大面积PE患者。普遍以为尽早溶栓能够敏捷下降右心后负荷，赶快缓解血流堵塞，是下降PE患者逝世率的要害办法[8]。有研讨显现，虽然次大面积PE不伴有血流动力学不安稳，但抗凝联合溶栓医治能够避免临床医治晋级[9]。但有研讨以为溶栓能够导致出血风险，也或许引起部分静脉血栓掉落，然后导致发展性PE，故不支持次大面积PE患者惯例运用溶栓药物[10]而抗凝医治适用于各品种型的PE患者，是PE的根本医治办法。
现在临床上常用的抗凝药首要有低分子肝素、华法林和一般肝素。一般肝素医治虽然是一老练的计划，可是因为其在医治过程中存在监测繁琐且用药不便利的缺陷，影响其在临床的运用。低分子肝素（LMWH）是一般肝素通过化学降解或酶解而得，无论是在药效学上仍是药代动力学上作用均优于一般肝素，发作肝素诱导的血小板削减症的几率也较低[11]。现在国外多项大规模临床研讨证明，运用低分子肝素医治 PE与一般肝素相同有用，且运用低分子肝素时不需要监测凝血功用[12-13]。
本研讨中大面积 PE患者6例，其间逝世4例，均在抗凝医治48h 内逝世，另2例患者医治有用，提示大面积PTE单纯抗凝医治效差，此刻溶栓或许是更好的挑选。而其他非大面积的PE和次大面积PE患者，在单纯运用低分子肝素进行抗凝医治后也取得显着作用，血气提示PaO2 显着上升，肺动脉压力下降，复查CTPA示栓塞肺段数削减。仅有2例患者再发肺栓塞，但均为非大面积 PE，持续抗凝3个月后未再复发。一切PE患者的出血并发症发作率仅为5%，与文献报导类似，且均为细微的出血，无需停用抗凝药，一切患者经活跃对症医治后出血中止。一切患者均未发作肝素诱导的血小板削减症。
本研讨证明，低分子肝素关于非大面积 PE的医治具有杰出作用，继之以华法林持续抗凝医治可到达治好的规范。抗凝医治的阶段因人而异，关于栓子来源不明的病例，至少6个月抗凝；关于复发性VTE或风险要素长时刻存在的患者，抗凝时刻应延伸至12个月乃至终身抗凝[14]。低分子肝素医治PE复发率低，出血副反应少，惯例剂量无需实验室监测，运用便利，且便利患者在门诊或家中医治。但关于大面积PE患者单纯抗凝医治作用较差，应赶快进行溶栓医治。对下降肺动脉压力、改进血栓堵塞及右心功用、保持循环安稳、添加心室输出量等方面有着非常重要的含义[15]。因溶栓存在必定的出血风险，在药物剂量及品种的挑选上应拟定个体化医治计划，亲近监测患者生命体征及出凝血功用，下降医治风险，取得最大收益[16]。关于经活跃内科医治后状况较为严峻的肺栓塞患者，可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术、肺动脉血栓摘除术、下腔静脉过滤器等办法医治[17]。
[参考文献]
[1] Rodger M，Wells PS. Diagnosis of pulmonary embolism[J].Thromb Res，2001，103（6）：224-238.
[2] Wang SH，Wang LM，Wang C，et al.The suggestion for the diagnosis and therapy of pulmonary embolism [J]. Chinese Joumal of Mmedicinal Guide，2001，3（15）：401-417.endprint
[3] Aujesky D，Obrosky DS，Stone RA，et al.Derivation and validation of aprognostic model for pulmonary embolism[J]. Am J Respir Crit Care Med，2005，172（5）：1041-1046.
[4] Anderson FA Jr，Wheeler HB，Goldberd RJ，et al.A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep wein thrombosis and pulmonary embolism[J]. Arch Intem Med，1991，151（6）：933-938.
[5] Romheecke ME，Levi M，Colly LP，et al.Oral anticoagulation self-management and managenment by a specialist anticoagulation comparis clinic：a randomized cross-over on[J].Lancet，2000，356（9224）：97-102.
[6] 李艳霞，张中和.抗凝在肺栓塞医治中的位置及办法[J].我国有用外科杂志，2010，30（12）：999-1001.
[7] 中华医学会呼吸病学分会. 肺血栓栓塞症的确诊与医治攻略（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259-264.
[8] 马成花.溶栓和抗凝计划医治肺栓塞作用剖析[J].我国医院用药点评与剖析，2008，8（1）：770-772.
[9] Wood KE. Major pulmonary embolism-review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism[J]. Chest， 2002，121（3）：877.
[10] Verstraete M.Use of thrombolytic drugs innone eomnary disorders [J]. Drugs，1998，38（5）：801.
[11] 程显声.肺栓塞的医治[J]. 我国循环杂志，1998，13（93）：323.
[12] Columbus Investigators. Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous thromboembolism[J]. N Engl J Med，1997，337（10）：657-662.
[13] Simonneau G， Sors H，Charbonnier B， et al. A comparsion of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism[J]. The THESEE Study Group. N Engl J Med，1997，337（10）：663-669.
[14] 张延荣.肺栓塞的诊治发展[J].医学理论与实践，2011，24（11）：1280-1283.
[15] 张竹，翟振国.肺血栓栓塞症溶栓医治重视的几个焦点问题[J].中华医学杂志，2013，93（24） ： 1930-1932.
[16] Sharifi M，Bay C，Skrocki L，et al. Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis （ from the"MOPETT"Trial） [J]. Am J Cardiol，2013，111（ 2）： 273-277.
[17] 朱光发，习昕.急性肺血栓栓塞症风险分层与医治研讨发展[J /CD].中华临床医生杂志（电子版），2013，7（15）： 6783-6787.
（收稿日期：2015-06-26）endprint
根据您访问的内容，您可能还对以下内容感兴趣，希望对您有帮助：