张泰+吴强+庄超
[摘要]肠球菌属益生菌药物运用广泛，其致病性及对耐药性的传递值得引起注重。本文归纳相关文献，开端论述其潜在风险及安全运用需求留意的易感集体及关键要素。现在相关药物在患者适用性点评和药品警示方面的缺少有待改进。
[关键词]益生茵；感染；肠球菌；耐药性；合理用药
近年来，益生菌的临床运用越来越广泛。但“益生菌”这一广义概念易导致对其运用中潜在风险的忽视。益生菌作为药物的两面性早已引起医学界的殷切注重，近年来国外不断有益生菌相关感染等的临床报导。如Besselink等对严峻急性胰腺炎患者服用益生菌的研讨发现，在服用益生菌组患者中并发症发作率、死亡率均高于安慰剂组。Venugopalan等着重，有必要仔细点评住院患者运用益生菌药物的风险和收益。
国内将屎肠球菌、粪肠球菌等肠球菌属作为临床常用益生菌药物成分。肠球菌属致病性、耐药较强，且可传达耐药性，故含肠球菌菌株的益生菌药物更应引起业界注重。
1潜在风险
肠球菌源自肠道正常菌群，也是时机致病菌，该属对多种抗菌药物表现为固有耐药。从20世纪末开端，肠球菌多重抗生素耐药菌株开端呈现，改变了业界对其“相对无害”的原有知道。而国内现在含有肠球菌属的益生菌制剂较为常用，其运用安全不容忽视。
1.1潜在感染性
当机体处于易感状况，如免疫功用不全时，肠球菌作为条件致病菌可引起感染。一般以为，“益生菌”感染与潜在的免疫缺点、缓慢疾病或机体功用阑珊相关，腹泻、肠道感染、空肠造口术等导致肠道黏膜上皮屏障受损，心脏瓣膜病、中心静脉置管、一起服用益生菌耐药的广谱抗生素等也都可以添加感染发作的时机。肠球菌在临床导致的感染主要有尿路感染、败血症、心内膜炎、脑膜炎等。
1.2耐药性的带着及传递
细菌菌株存在于质粒上的天然耐药基因理论上可在不同菌属之间传递。假如“益生菌”发作这一景象，可导致感染患者的致病菌耐药。《食物益生菌点评攻略》中明确指出，“出产商有义务证明其出产所用的益生菌株都不存在可搬运的抗生素耐药性或其它潜在毒性”。欧洲食物安全局（europeanfood safety agency，EFSA）对请求“安全合理推定（qualified pre-sumption of safety，QPS）”认证的微生物的安全性点评中要求有必要经过实验断定其间是否含有抗生素抗性基因。国内也有学者坚持，“具有耐药性的菌株是坚决不该归入益生菌产品中”，其或许导致“耐药性的播散”，从而对全国的公共卫生形成要挟。
肠球菌属常见的粪肠球菌和屎肠球菌不光对常用抗菌药物耐药率逐年添加，近年的细菌耐药性监测还标明，从发现肠球菌利奈唑胺中介菌株到呈现利奈唑胺耐药菌株只用了极短的时刻。在特别人群中肠球菌的耐药状况或许更为严峻。针对儿童患者的研讨证明，儿童肠球菌的耐药状况非常严峻，多重耐药肠球菌属菌株占份额较大，肠球菌对多种抗菌药物耐药率高，屎肠球菌耐药比粪肠球菌更为严峻。
肠球菌的耐药基因存在于质粒和染色体上，编码的蛋白具有抗β-内酰胺酶、氨基糖苷类抗生素和万古霉素的功用，亦与该菌的毒力相关。耐万古霉素肠球菌（VRE）的呈现，引起对肠球菌传递耐药基因的忧虑。肠球菌对万古霉素、替考拉宁的高度耐药由vanA基因介导，而Whitener等报导，肠球菌属中的vanA基因可传递给金黄色葡萄球菌，成为耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）。这事实上确认了肠球菌对耐药性的传递行为。耐药因子的传递和分散，不只搅扰个例医治，也或许会发作严峻的公共卫生问题。
1.3国际学术界的干流观念
因肠球菌属本身的特性，有观念以为其不宜视为“益生菌”。因为含肠球菌菌株益生菌的运用缺少循证医学根据，国外运用相对较少。2002年FAO/WHO发布的《食物益生菌点评攻略》中指出，益生菌存在的或许损害包括：进入血液等引起的人体全身性感染、益生菌菌种所带着耐药基因的搬运等。鉴于肠球菌是院内感染的重要病菌，FAO/WHO已主张益生菌中不宜运用肠球菌。近年来，国际医学界对此仍持审慎情绪。2011年国际胃肠病学安排（wodd gastroenterology organisation，WGO）发布的“WGO全球攻略：益生菌和益生元”，仅在屎肠球菌的运用项下列入成人急性腹泻和防备抗生素相关性腹泻，且依据等级均较低。2013年欧洲根底医治胃肠病学会（european society forprimary care astroenterology，ESPCG）发布的《益生菌医治下消化道病症攻略》则未归入肠球菌属医治下消化道病症的相关文献。孙雯娟等最近对亚洲多个国家和区域的查询标明，这些区域运用的益生菌制剂未包括肠球菌属。这些状况值得沉思。
2制剂运用安全
2.1易感集体及风险要素
卢岩等研讨发现，患者入院时病况危重、头孢三代抗菌药物的运用是肠球菌属医院感染的独立风险要素。Carmeli等也指出运用三代头孢菌素、喹诺酮类或碳青酶烯类抗菌药物会添加肠球菌属感染发作率。更早的报导也提出，当很多运用抗生素或各种原因导致宿主免疫力低下时，宿主与肠球菌之间的共生状况失衡，肠球菌脱离正常旅居部位进入其他安排器官，排泄毒性物质侵袭损坏宿主安排细胞，并使致病性在肠球菌种间分散，导致感染的发作和开展。所以肿瘤放疗化疗后、糖皮质激素冲击医治或长时间保持、运用免疫抑制剂等导致的免疫力低下，三代头孢等抗菌药物运用，器官移植（特别肝、肾移植）等患者集体应充沛权衡利弊后再决议是否运用肠球菌属制剂。此类患者用前最好可以做针对性的用药风险点评。
2.2制药环节的风险
现在作者未检索到国内运用肠球菌属益生菌制剂引起感染和传达耐药的报导，但这并不能阐明这类药物的运用安全无忧。肠球菌属益生菌的运用安全研讨罕见报导，或许与国内对其知道有待深化以及“益生菌”安全性未引起应有注重有关。在前述免疫力低下患者等特别人群中运用含肠球菌的益生菌制剂，尤应酌量患者详细病况，慎重考虑其运用的必要性，但当时尚无我国人群相关的攻略性点评标准。这即给医生的选择和药师的监护形成了无据可循的困扰，也进步了执业风险。这一现状也凸显出广阔医务工作者亟待进步对肠球菌属益生菌药物不妥运用或许形成损害的警觉。
因为没有强制规则，国内益生菌制剂厂商并未向顾客确保其产品不存在可搬运的抗生素耐药性或其它潜在毒性，乃至详细菌株亦未标识，而同属的不同菌株对抗菌药的敏感性和耐药性等或许会不同。制药商未供给药品的实在信息，也未标明必要的警示语，不光影响了用药安全，也进步了出产出售的风险本钱。
综上所述，对肠球菌是否视为“益生菌”存在不同观念。肠球菌属益生菌的不妥运用，尤其是用于具有感染风险要素的特别人群时存在风险和损害，应给予充沛注重。对出产商、药品标识及用药前的安全性点评等，有待提出相应标准，以确保患者的用药安全。
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