黄慧芹?范丽琴?汪萍
[摘要] 意图 评论阴道三维超声对不规则型剖宫产切断瘢痕憩室的确诊价值。办法 别离运用阴道三维超声和阴道二维超声，术前对60例在我院行宫腔镜手术的患者进行查看。调查切断瘢痕憩室的部位、形状，以不规则型憩室呈角状杰出向子宫下段前侧壁/侧壁延伸部分的检出率为方针，以宫腔镜查看发现盲区为参照规范，将超声查看检出成果与其对照。成果 60例调查方针，二维超声组检出4例，与宫腔镜契合率30.77%，总检出率4.67%；三维超声组检出13例，与宫腔镜契合率100%，总检出率21.67%。两者比较差异有统计学含义（P<0.05）。定论 阴道三维超声作为一种简洁、经济、无创、牢靠的查看办法，可对不规则型剖宫产术后切断瘢痕憩室的部位、形状作出精确的确诊，并对临床医治办法的挑选供给重要的参阅依据。
[关键词] 阴道三维超声；不规则型；子宫切断瘢痕憩室；检出率
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）05-121-04
[Abstract] Objective To explore the clinical value of transvaginal three-dimensional ultrasonography in the diagnosis of Irregular type PCSD. Methods 60 cases of hysteroscopic surgery in our hospital were examined by 2D-TVS and 3D-TVS respectively before operation.The position and the shape of PCSD were observed. Irregular type PCSD with angular projection extend to front side wall/ side wall of lower uterine segment would be the positive indication. Detection the blind spot by Hysteroscopy would be the reference standard. The Ultrasound findings were compared. Results Among the 60 patients after ultrasonic testing，there were 4 cases detected in group 2D-TVS， and diagnostic accordance rate was 30.77%， total detection rate 4.67%. There were 13 cases detected in group 3D-TVS， and diagnostic accordance rate was 100%， total detection rate 21.67%. The differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Transvaginal three-dimensional ultrasound is a simple， economic， safe and accurate inspection method. It can accurate diagnosis for the position and the shape of Irregular type PCSD， and it will be the important reference.
[Key words] Transvaginal three-dimensional ultrasound； Irregular type； PCSD； Detection rate
现在我国剖宫产率继续处于高位，特别在敞开二胎方针后。剖宫产术后引起的子宫切断愈合不良，瘢痕憩室构成的病例不断添加。由此而引发月经反常、瘢痕妊娠、切断瘢痕憩室节育环嵌顿、切断瘢痕处胎盘植入、继发性切断瘢痕处子宫决裂等病理状况，其间月经反常的状况最为常见，对广阔妇女的产后健康和日子构成深重影响。本研讨评论阴道三维超声对不规则型剖宫产术后切断瘢痕憩室确诊的作用，从而为妇产科临床对此类型憩室引起产后月经反常的患者在医治办法上的挑选供给帮忙，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
以2012年6月～2016年12月在广州市白云区人民医院因子宫前壁下段剖宫产切断处反常回声，行宫腔镜查看的60例患者为调查方针。一切患者既往均有剖宫产手术史，年纪25～37岁，均匀34.1岁，其间1次剖宫产55例，两次剖宫产5例。末次剖宫产距本次手术时刻为4～11年，均匀7.2年。剖宫产前月经周期规则，经期3～7d，剖宫产术后呈现经期延伸9～16d，首要表现为经期延伸、阴道流血淋漓不尽。一切患者均未运用宫内节育器，没有兼并内膜息肉、黏膜下肌瘤、妇科肿瘤等疾病。内分泌查看各项方针正常（扫除多囊卵巢综合征等影响月经不调的疾病）。除子宫前壁下段剖宫产切断处反常液性暗区外，各项查看无反常发现。一切患者自愿参与本试验，均赞同宫腔镜术前分
1.2 试验办法
选用仪器为GE Voluson S8五颜六色多普勒超声确诊仪，经阴道容积探头频率为5～9MHz。患者排空膀胱后取截石位。先行阴道二维超声查看，了解子宫方位、巨细、外形概括、宫腔状况及双侧附件状况，要点调查切断瘢痕处，调查憩室的部位、巨细、形状以及憩室与子宫外表浆膜层的联系。然后翻开三维取样框，扫描视点为120°。方针规模在憩室部分及相邻的宫腔、肌层、浆膜层。固定探头，运用计算机进行主动三维扫描成像，运用SECTION PLANE形式，通過各平面的调整，早年后上下左右三维空间进行剖析。能够立体地调查憩室部位、巨细、形状。点评憩室与各安排间的空间方位联系，以及憩室与子宫外表浆膜层的联系。
1.3 调查方针
以宫腔镜查看发现盲区为参照规范，将阴道二维超声和阴道三维超声2种查看办法检出不规则型憩室呈角状杰出向子宫下段前侧壁/侧壁延伸部分的成果与其对照。
1.4 统计学剖析
选用SPSS17.0软件进行数据剖析。计数材料以百分比表明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
一切60例调查方针均承受宫腔镜查看。宫腔镜下发现盲区的共13例。阴道二维超声检出不规则型憩室向子宫下段前侧壁/侧壁呈角状杰出部分的4例，契合率30.77%（4/13）；阴道三维超声检出不规则型憩室向子宫下段前侧壁/侧壁呈角状杰出部分的13例，契合率100%（13/13）。见图1～2。
总检出率比较，二维超声组4.67%，三维超声组21.67%，两者比较差异有统计学含义（P<0.05）。见表1。
3 评论
剖宫产切断瘢痕憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）是指子宫前壁下段剖宫产术后，子宫切断愈合缺点而导致切断瘢痕处肌层部分或悉数
残缺，构成与宫腔相通的洼陷或假腔[1]。
跟着二胎方针的敞开，高龄、二次剖宫产的人群显着增多。剖宫产术后并发症之一的子宫切断愈合不良（切断瘢痕憩室构成）日益常见。其首要临床表现为：月经淋漓不尽，月经时刻延伸， 月经量增大，下腹痛；切断处妊娠或胎盘植入等[2]。且无法用功用失调性子宫出血、子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜病变、缓慢盆腔炎、盆腔淤血综合征等疾病来解说。其间月经反常最为常见，对妇女的健康及日子质量带来极大的影响。许健等[3]报导剖宫产术后远期子宫出血57.8%为子宫下段憩室腔出血。Fabres等[4]研讨发现，在92例剖宫产切断憩室的患者中，76%的患者表现为经期延伸、月经淋漓不尽，16%的患者表现为月经中期少量出血，8%的患者上述两者特色一起存在。
现在，剖宫产术后切断憩室引起的子宫反常出血，或许的发作机制有：（1）憩室为洼陷结构，可有经血残留其间而推迟排出，并或许继发感染而导致经期延伸[5]。（2）憩室部分内膜与宫腔内膜成长不同步，内膜剥脱时刻不同[5]。（3）憩室部分子宫肌层薄或缺失，部分缩短不良；血液供给较差，创面修正较慢，构成经期延伸[6]。大都学者认最首要是经血留在憩室内，在月经中止后间歇排出体外导致的反常出血[7]。
关于憩室的确诊，既往在超声印象学上，依据憩室形状、巨细、深度的不同，呈现各种不同类型的分类办法。（1） 轻中重3型[8]：轻型（深度<3mm）、中型（深度 3～7mm）、重型（深度>7mm）。（2）依据声像图特色分3种类型[9]：楔形液性暗区，一端（底部）与宫腔相通，另一端（顶级）楔入肌层内；囊状液性暗区，暗区较大，相似囊状；裂隙状液性暗区，与宫腔相通，鸿沟叫含糊，内透声差。（3）分为3种类型[10-11]：一是类三角型，其液性暗区顶级指向肌层.底部朝向宫腔；二是漏斗型，液性暗区指向肌层端的面积大，指向官腔端的面积小；上述两种类型假腔的3径之和<3cm；三是囊肿型，液性暗区较大，三径之和>6cm，内壁不光滑.较丰满，相似囊肿，液性暗区可达浆膜层下。（4）分3种类型[12]：三角型；“火山口”样， 口较小，但憩室底部较大；细窄缝隙样，缝隙较深。还有报导，陈萍等[2]研讨发现，绝大大都憩室坐落正中，少量违背中线，倾向一侧，或许在中线憩室深度很浅，但在一侧很深，或许向两边延伸处很深，这种憩室简单漏诊。
本研讨发现，剖宫产术后子宫切断瘢痕憩室形状多样。在二维超声查看中，类三角型、漏斗型、囊肿型、楔形、裂隙状的憩室，在三维超声查看中显现，发现部分憩室概括并非规整，而呈现为不规则的形状。其间部分形態不规则的憩室，呈角状杰出向子宫下段前侧壁/侧壁延伸。这类型的憩室其主体部分坐落子宫前壁，既往二维超声首要依据其纵切面的形状分型，朝向宫腔面较大的为三角型，类三角型；朝向宫腔面较小的为漏斗型或“火山口”样；纵切面呈线状的为裂隙型。呈角状杰出向子宫下段前侧壁/侧壁延伸部分，二维超声较难查看或切面显现为点状或独立的圆形液性暗区，对其边际、规模较难判别。
在日常妇产科临床宫腔镜的查看中，会遇到憩室洼陷较深的状况。大都洼陷较深的憩室在内镜下有盲区[10，13-14]，不能看到病变的底部[15]。存在盲区的憩室为此类型形状不规则呈角状杰出向子宫下段前侧壁/侧壁延伸的憩室。不规则型憩室，其突向前侧壁/侧壁延伸部分，与憩室坐落前壁的主体部分必定构成必定的视点，阻止经血流出。别的，也存在憩室突向前侧壁/侧壁延伸部分的体积大于憩室坐落前壁主体部分的状况，此类型的憩室更简单呈现引流不畅，经血很多淤滞于此不易排出。活动后或改动体位后，呈现不规则点滴出血的临床表现。
在憩室的医治上，现在尚无一致的医治方案。临床首要经过药物医治和手术进行医治[16]。关于没有生育方案有避孕要求的患者：不能耐受手术的；或其他原因不愿意承受手术医治的，可挑选药物医治（医治前需经确诊性刮宫或宫腔镜查看扫除子宫内膜病变[17]）。药物医治，包含运用雌、孕激素医治（如复方口服避孕药屈螺酮炔雌醇片[17]、去氧孕烯炔雌醇片[18]）；止血型中成药[19]；口服避孕药联合中药丹方[20]。可是，假如憩室为此类型形状不规则呈角状杰出向子宫下段前侧壁/侧壁延伸的憩室，挑选药物医治的作用欠安。引流不畅，原经血积存的状况很难改进。医治办法需求改为手术医治（手术医治办法以微创手法为主，包含宫腔镜、腹腔镜、阴式手术、机器人手术、开腹手术及宫腹腔镜联合手术[5]）。
点评剖宫产术后子宫切断瘢痕憩室有多种办法[12]，包含经腹部超声、经阴道二维超声、经阴道三维超声、盐水灌注宫腔声学造影、子宫输卵管碘油造影、子宫输卵管超声造影、核磁共振和宫腔镜。其间，经腹部超声由于腹壁透声和肠管搅扰，简单构成漏诊；盐水灌注宫腔声学造影，有文献报导[21]该项查看的长处是显现憩室鸿沟时更清楚，但缺点是操作较为繁琐并或许添加宫腔感染时机，故国内临床较少运用；子宫输卵管碘油造影的放射剂量对患者构成辐射损伤；子宫输卵管超声造影由于插管的水囊搅扰，简单漏诊；核磁共振费用较高，查看耗时较多；宫腔镜查看能直接调查子宫憩室的巨细、部位和深度，但归于有创性查看，费用贵重，并或许存在盲区状况。经阴道超声无辐射、快捷、费用低价、重复性好，是现在确诊子宫切断瘢痕处憩室的首要手法。
本研讨别离运用阴道三维超声和阴道二维超声调查憩室的部位、巨细、形状，研讨点在不规则型憩室呈角状杰出向子宫下段前侧壁/侧壁延伸部分。研讨成果显现，两种查看办法的检出率存在显着差异。阴道二维超声查看显现子宫矢状切面及横切面，能较好地显现子宫前壁下段状况；但不能显现冠状面，在空间定位方面较限制，特别是形状不规则的憩室成角状杰出向前侧壁/侧壁延伸的部分，大多不能完好显现。阴道三维超声能够供给前后上下左右三个轴向方向上的信息。能够在空间联系上明晰显现憩室的部位，巨细，形状，窦道的方向，其与子宫浆膜层的联系以及边际剩余肌层的最小厚度。能帮忙临床医师在术前对憩室的空间立体联系定位得更直观和精确。
综上所述，阴道三维超声能够对不规则型剖宫产术后切断瘢痕憩室的部位、形状作出精确的确诊，特别是对呈角状杰出向子宫下段前侧壁/侧壁延伸部分的检出率方面具有显着优势。固然有多种办法能够确诊和点评不规则型憩室，但相关于MRI和宫腔镜的高费用、盐水宫腔灌注造影和宫腔镜的宫内干涉，阴道三维超声是最为简洁、经济、无创、安全、精确率高的查看办法。对剖宫产术后切断瘢痕憩室的点评以及对不规则型憩室引起产后月经反常的患者在医治办法上的挑选有着较高的有用价值，值得临床推行。本研讨也存在缺乏的当地，由于样本量比较小，还需求大样本的系统性点评剖析。
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（收稿日期：2017-02-06）
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