傅东明 牟传勇 周长明
[摘要] 意图 剖析全髋关节翻修中股骨远端骨质残缺运用同种异体骨板的办法。办法 剖析自2008—2012年中15例髋关节翻修患者运用了同种异体皮质骨板，AAOS分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型7例。术后均匀随访12个月，选用Harris评分及X线剖析。成果 15例患者Harris 评分由术前均匀43分，进步至76分，X线片示一切患者异体骨与宿主骨交融杰出，术后功用康复杰出，无一例下沉、松动、感染。定论 同种异体皮质骨板在髋关节翻修中股骨残缺中的运用是一种卓有成效的办法。
[关键词] 关节翻修；骨板；髋关节；同种异体骨
[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）02（a）-0031-02
现在，跟着人工全髋关节置换术的开展，手术技能的老练，越来越多的人乐于承受关节置换这一手术办法，乃至逐步成为医治髋关节疾病的终极办法。可是随之而来的是术后假体的感染、松动、髋臼磨损、假体周围骨折等问题使咱们不得不面对和承受越来越多的关节翻修，关节翻修的困难又成为骨科医生面对的应战。其间，股骨侧的残缺用传统的重建技能比较困难，在这种状况下，2008—2012年间，选取该院收治的15例患者运用同种异体皮质骨板合作假体翻修股骨远端骨残缺，收到了杰出的效果，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
该组病例共15例，15髋，其间男9例，女6例，年纪55～78岁，均匀年纪69岁。全髋关节置换术后为6～18年，均匀11.3年。翻修时刻自2008年5月—2012年3月，初度行全髋关节置换原因：5例类风湿性关节炎，6例股骨头缺血性坏死，4例股骨颈骨折，所用堵截为9例SP堵截，6例外侧堵截，翻修时均选用后外侧入路。翻修原因：关节痛苦、活动妨碍，X片显现假体松动、下沉。15例关节初度置换均运用生物压配型髋臼及非骨水泥固定股骨假体。AAOS分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型7例。入院时Harris评分：27～71分，均匀43分。
1.2 手术办法
该组一切病例均选用后外侧入路，取侧卧位，堵截起自髂后上棘外侧，沿臀肌纤维走向外下，经大转子后缘，顺股主干延向远端，堵截长约25～30 cm，切开髂胫束，钝性别离臀部及股骨近端肌肉，切开大粗隆后侧的黏液囊和脂肪，留意维护坐骨神经，从近至远顺次堵截上、下孖肌、闭孔内肌及梨状肌在股骨大粗隆后方的附着，将肌肉牵开，暴露后关节囊。纵弧形切开后关节囊，暴露假体，内收内旋髋关节，向后脱出人工假体。先取出股骨假体，整理髋臼及股骨近端及髓腔内增生软安排，用髓腔锉和刮勺整理股骨髓腔（必定要整理洁净增生的骨质，避免再次置入假体时假体远端呈松动时的外翻位）。调查髋臼有无松动及假臼的方位和视点，必要时取出髋臼，镇压植骨，装置翻修髋臼。装置股骨翻修假体（生物型或水泥型都要运用加长矩形柄），丈量假体远端在骨髓腔中的大约方位，于外侧剥离肌肉，骨膜下剥离，暴露股骨近端主干。以股骨假体远端为中心，于股骨外侧放置一块制备好的同种异体皮质骨板（长15 cm宽3 cm厚2.5 mm），并用绑缚带或钛缆2～3道固定。再行股骨假体柄的刺进，打实打紧。生物型假体远近端行颗粒骨植骨填塞或结构骨移植。术中有必要行C臂透视，调查假体方位。术后15例患者均得到随访，随访时刻12～29个月，均匀随访17个月。随访办法有复诊、电话随访及家庭拜访。
1.3 效果规范
术后咱们用Harris髋关节评分规范[1]调查患者翻修前后的各项目标，包含痛苦、功用、关节活动范围及变形，并摄X线片，调查和判别异体皮质骨板与宿主骨交融状况。别离于术后1个月、3个月、5个月、9个月、12个月拍照X光片，超越12个月每隔3个月复查、拍片。
2 成果
该组手术时刻为150～220 min，均匀195 min。术中出血量800～1 200 mL，均匀1 050 mL。术后引流350～700 mL，均匀560 mL。15例髋中有4例将股骨假体固定改为骨水泥固定，有2例因过小的髋臼前倾角而从头翻修髋臼。15例髋中有7例因假体松动而形成假体远端外翻，翻修时予以纠正。15例患者于术后9～15个月（均匀12个月），植入的异体皮质骨板与宿主骨交融，假体无松动、移位、下沉，无一例呈现感染。15例患者有13例痛苦消失，2例痛苦显着缓解，但表明痛苦可耐受，不影响工作和日子。15例患者术后1周均可部分负重行走，6个月后均可弃拐行走，且接连步行可持续不少于30 min，间隔不短于500 m。该组15例病例无一例呈现异体皮质骨板骨折、吸收、骨不连、感染、免疫排挤等并发症。术后Harris评分65～89分，均匀76分。
3 评论
人工髋关节翻修是一种危险大、难度高、技能和设备条件要求十分高的杂乱手术，翻修的意图在于免除痛苦、康复髋关节功用。翻修手术较初度手术杂乱，术前要有充沛的思想准备及缜密的术前方案，充沛估量术中或许遇到的困难及解决方案，充沛方案手术的具体过程，充沛准备应对这些困难所能运用的器械及东西。黄相杰等[2]报导一组病例，以为初度关节置换失利原因与假体松动、脱位、折断破碎和术后感染有关。而该组15例患者均为初度关节置换后呈现假体松动，而骨折、感染病例没有进行皮质骨移植翻修。
现在国内外关于髋臼和股骨侧骨残缺的分类办法许多，其间最常用的是1989年美国AAOS提出的分类规范。该分型办法简单了解和把握，对手术办法有重要的辅导价值。该组15例患者股骨侧骨残缺按AAOS分型Ⅱ型8例，Ⅲ型7例。现在Ⅱ型及Ⅲ型股骨骨残缺主要有以下几种医治办法：①运用特别假体；②异体或自体植骨，重建股骨皮质；③钛网加颗粒骨嵌压植骨技能。上述的办法都有各自的优缺点，且存在争议[3]。运用特别假体往往是股骨远端假体柄固定十分结实，简单呈现应力遮挡，形成股骨近端骨萎缩、骨吸收，然后形成假体下沉。钛网加颗粒骨嵌压植骨对技能要求高，手术时刻长，出血多，并且需特别器械，手术费用高。毛宾尧等人[4]选用大块异体骨和混合颗粒骨移植对人工全髋关节置换术后股骨严峻骨残缺翻修重建获得杰出的效果。但毛宾尧等人植骨方位大多在股骨近端及远端髓腔内，该研讨选用的是在髓腔内植入颗粒骨，在假体远端髓腔外绑缚异体皮质骨板，在稳定性上更优于前者，并且行关节翻修此类手术的患者大多年纪较大，身体条件较差者则不能耐受伤口大、手术时刻长、出血多的手术，所以就要求咱们既要固定结实，又要把手术简单化。左健等人[5]剖析总结了近20年有关同种异体骨移植在各种骨科疾病中运用，得出同种异体骨移植诱发的免疫排挤反响相对较小，在临床上得到广泛运用的定论。该研讨更是运用这一特色，15髋均选用同种异体皮质骨板包裹绑缚加颗粒骨植骨，一起合作加长矩形柄的股骨假体进行翻修，生物型假体用的是全涂层外表微孔加长矩形柄，均获得了杰出的效果，手术均匀时刻195 min，术中均匀出血1 050 mL，15例病例中13例痛苦消除，2例显着缓解，术后无一例发作免疫排挤反响。咱们选用的是经过灭活处理过的同种异体皮质骨板（长15 cm，宽3 cm，厚2.5 mm），具有很高的力学强度和骨诱导才能，然后使患者既能前期负重行走，又能使宿主骨和移植骨很快地交融。该组15例患者于术后9～15个月（均匀12个月），植入的异体皮质骨板与宿主骨交融。生物型假体股骨髓腔内则用颗粒骨植骨，添加假体稳定性，加速骨长入。刘好源等人提出，在植骨过程中，颗粒骨要尽量的夯实，这样能有用避免髋内、外翻[6]。该研讨以为，尽管异体皮质骨板能够为宿主骨供给强壮的外在支撑力，但这种支撑力对宿主骨来说仅仅存在于外部，相当于一个外固定架的效果，内部根底不牢必然形成翻修的失利。所以该研讨成果要求，在股骨假体柄打入过程中，必定要对植入的颗粒骨形成自内向外的揉捏，将假体柄牢牢地与颗粒骨充沛触摸，二种力气缺一不可。所以林博广也以为在髋关节翻修术中，运用同种异体骨修正骨残缺，为假体供给牢靠的、充沛的支撑，已成为必要的技能手段[7]。
全髋关节翻修的意图是经过树立假体-宿主骨一体化来供给关节稳定性，经过假体耐久性为患髋供给骨与周围软安排长时刻重塑的条件，康复患肢的长度和运动才能，以保证最好的日子质量。该研讨总结并供给了一种异体骨板运用的办法，能有用消除和缓解关节痛苦，康复关节功用，具有很高很有用的临床运用价值，但随访时刻尚短，以待长时刻随访持续调查。
[参考文献]
[1] 吕厚山.现代人工关节外科学[M].北京：公民卫生出版社，2006.
[2] 黄相杰，刘德忠，姜红江.人工髋关节翻修术72例讨论[J].中华关节外科杂志：电子版，2010（6）：69-73.
[3] 查振刚，刘宁，姚平，等.骨移植在人工髋关节股骨侧假体翻修中的运用[J].南边医科大学学报，2007，27（9）：1419-1420.
[4] 毛宾尧，李新春，司全明，等. 大块异体骨和混合颗粒骨移植在严峻骨残缺股骨柄翻修术中的运用[J].中华关节外科杂志，2011（1）：15-17.
[5] 左健，康建敏，潘乐. 同种异体骨移植用于骨残缺修正的运用现状[J].我国安排工程研讨，2012，4（29）：3395-3399.
[6] 刘好源，黄哲元，黄建明，等.改进镇压植骨技能在股骨假体翻修术中的运用[J].我国骨与关节损害杂志，2013，2（15）：175-177.
[7] 林博文，黎伟凡，王华，等. 异体骨移植在髋关节翻修术中运用的10年随访[J].中华关节外科杂志：电子版，2012，6（4）：22-25.
（收稿日期：2013-12-13）
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