窦来喜 马宝录 付强
[摘要] 意图 评论临床途径文本的规划办法及运用作用。 办法 依据循证医学、中位数法、帕雷托原理等理念和办法，规划阑尾炎、腹股沟疝、交通性鞘膜积液3个普外科病种的临床途径文本，并用规划好的文本对这3个病种施行临床途径医治，对施行临床途径的作用进行剖析点评。 成果 搜集2013年1月～2014年10月3个病种施行临床途径医治组（途径组）和传统医治组（对照组）病历材料，一切进入途径的患者均能按规划的医治内容完结医治并在规划的时刻内出院；3个病种均匀住院天数途径组比对照组削减3～4d，均匀住院总费用途径组显着低于对照组，经计算剖析途径组和对照组在均匀住院天数和均匀住院总费用方面差异有计算学含义（P<0.05）；3个病种途径组和对照组患者满意度查询满意率均≥98%，术后3～6个月随访，均康复杰出，无并发症发作，途径组和对照组无显着不同。 定论 运用临床途径对3个病种进行医治，实在能确保医疗安全、削减均匀住院天数、下降均匀住院总费用、进步患者满意度。
[关键词] 临床途径；文本规划；运用作用
[中图分类号] R6-4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）18-83-04
[Abstract] Objective To investigate the method of context design and the application effect of clinical pathway. Methods According to the theories of evidence-based medicine （EBM）， Pareto Principle and Median Method， the project of clinical pathway of three types of diseases （appendicitis， Inguinal hernia， Communicating hydrocele）was designed and subsequently applied in practice. Finally， the effect of the project was accessed. Results From January 2013 to October 2014， the clinical datasets of the clinical pathway treatment group （intervention group） and conventional treatment group （control group） were collected and analyzed. The patients from the Intervention Group completed the treatment and discharged on schedule. The average days of hospitalization of the Intervention Group were 3 to 4 days more than the Control Group. And the average expense of hospitalization of Intervention Group was significantly lower than the Control Group （P<0.05）. The degree of satisfaction of both groups was greater than 98% and does not show significant difference. Conclution Application of clinical pathway could reduce the expense and the length of hospitalization for the treatment of three types of diseases in general surgery.
[Key words] Clinical pathway； The context design； The effect of application
临床途径（clinical pathway，CP）是近些年来开展起来的一种医疗质量办理形式。在国外包含美国在内的多个国家对临床途径进行了深化的运用研讨和开展[1-3]，并获得很好的成效，其经历已老练。据报导[4]，我国最早自1996年开端临床途径的研讨，至2009年已向全国推广运用。我院自2013年1月起在普外科3个病种进行临床途径的运用研讨，现就临床途径文本的规划和运用作用报导如下。
1 临床途径文本规划办法与运用
1.1 临床途径病种的挑选
依据本院普外科实践，挑选急慢性阑尾炎、腹股沟疝、交通性鞘膜积液3个病种（手术患者）作为归入临床途径医治的病种。上述3病种为本科常见、多发病，且具有确诊易清晰、手术或处置差异小、费用相对安稳等特色，契合临床途径病种挑选准则[5]。
1.2 临床途径住院时刻的规划
学习国内、外经历，选用循证医学、中位数法等原理对临床途径的住院时刻进行规划。以阑尾切除术患者为例叙说如下。
1.2.1 住院天数 选用前史回忆的办法搜集2011年6月～2012年12月我院阑尾切除术患者信息，随机抽取100例患者的病历材料，计算其住院天数如下表。见表1。
1.2.2 极差 把该100例患者住院天数看作一组数据，这组数据的最大值为17d，最小值为6d，两者之差即为极差，极差=17-6=11d。
1.2.3 断定组距 参阅极差的非常之一，略作调整，极差/10=11/10=1.1，调整后将组距断定为1d。endprint
1.2.4 列出组段，制造频数表 以患者住院天数为组段，每段之间的组距为1d，共列出12个组段，每段内呈现的住院人数为频数（f），其在住院总人数中所占的比率为频率（%），并计算出累积频数和累积频率。见表2。
1.2.5 找出中位数（Md） 中位数反映一组数据的会集程度，即挨近均匀水平，该组样本量是偶数，中位数应是正中方位两个查询值的均匀值。从频数表能够看出，其第50和第51个查询值均在9d段内，所以，该组数据的中位数即为9d。
1.2.6 开始断定临床途径住院时刻 依据以上剖析，所选100例患者的住院天数，其均匀水平在9d左右，所以，咱们把阑尾炎的临床途径住院时刻开始断定为≤9d。
1.2.7 规划住院时刻 腹股沟疝无张力修补术患者和交通性鞘膜积液行鞘状突高位结扎术患者相同用中位数法规划住院天数（别离规划为≤9d和≤7d）。
1.3 临床途径医治内容的断定
将医治内容分为医嘱类部分和非遗言类部分两大类，医嘱类内容包含各种化验及查看、用药、饮食、各种医治、手术、护理、活动等，非医嘱类项目包含入院点评、宣教、健康辅导及其他服务项目。非医嘱类内容依据《医疗护理操作技能惯例》[6]中的有关规定直接断定，医嘱类内容的断定遵从循证医学原理，抽取2012年3个病种病历材料，将3个病种医嘱类医治内容进行计算，再依据帕雷托原理[7]对医嘱类医治内容进行主次剖析，将医嘱类医治内容分为最常用、较常用和不常用三类，将主次剖析成果与《医疗护理操作技能惯例》对照发现，最常用和较常用内容契合《医疗护理操作技能惯例》要求，故在制定临床途径时将最常用和较常用内容尽量归入临床途径医治内容，再结合医院药物品种、临床医师用药习气及患者病况及需求等各种要素，断定临床途径医治内容。
依据以上对临床途径住院时刻和医治内容的规划，制定出3个病种的医师版临床途径文本。
1.4 3个病种患者版临床途径
包含病区简介，病区有关准则，患者的主管医师和职责护理，患者所患疾病的基本知识，手术及麻醉办法，围手术期注意事项以及患者满意度查询表等几个部分。
1.5 临床途径的运用和作用点评
在2013年1月～2014年10月在我院收治的急慢性阑尾炎、腹股沟疝、交通性鞘膜积液3个病种的患者（手术），按患者自愿的准则别离设途径组和传统医治组（对照组），进入途径组的患者依照规划好的临床途径文本施行医治活动（途径组），传统医治组收治的患者按传统办法施行医治（对照组），搜集3个病种途径组和对照组的病历材料。并对途径组和对照组患者的住院天数和住院总费用进行比照剖析。
1.6 计算学处理
数据选用Graphpad prism6计算软件进行计算、剖析，计量材料选用（）来标明，组间比较选用t查验，计数材料组间比较选用x2查验，以P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 一般状况比较
2.1.1 阑尾炎、腹股沟疝、交通性鞘膜积液3个病种途径组和对照组的性别状况 阑尾炎手术患者途径组共29例，男18例（62.1%），女11例（37.9%），对照组患者共32例，男18例（56.3%），女14例（43.7%）；腹股沟疝手术患者途径组共24例，男20例（83.3%），女4例（16.7%），对照组患者共20例，男15例（75%），女5例（25%）；交通性鞘膜积液手术患者途径组8例，对照组6例，均为男性。见表3。
2.1.2 途径组和对照组的年纪状况比较 阑尾炎患者的均匀年纪途径组33.9岁，对照组39.9岁（P=0.627>0.05）；腹股沟疝患者的均匀年纪途径组47.2岁，对照组46.3岁（P=0.902>0.05）；交通性鞘膜积液患者的均匀年纪途径组5.1岁，对照组6.7岁（P=0.241>0.05），3个病种患者的均匀年纪在两组间差异无计算学含义。见表4。
2.2 3个病种均匀住院日、均匀总费用及医疗护理质量比较
2.2.1 3个病种途径组和对照组患者均匀住院天数比较 阑尾切除术患者的均匀住院天数途径组8.14d，对照组12.25d（P<0.01）；无张力疝修补术患者均匀住院天数途径组7.5d，对照组12.6d（P<0.01）；鞘状突高位结扎术患者均匀住院天数途径组6.13d，对照组10.33d（P>0.05）。3个病种中阑尾切除术患者和无张力疝修补术患者均匀住院天数在两组间差异有计算学含义，鞘状突高位结扎术患者均匀住院天数两组间尽管无计算学含义差异，但均匀住院天数则削减。见表5。
2.2.2 3个病种途径组和对照组患者均匀住院总费用比较 阑尾炎患者均匀住院总费用途径组4922.94元，对照组5999.36元（P<0.05）；腹股沟疝患者均匀住院总费用途径组5805.69元，对照组6776.82元（P<0.01）；交通性鞘膜积液患者均匀住院总费用途径组2729.30元，对照组3219.94元（P<0.05）。3个病种患者的均匀住院总费用在两组间比较差异有计算学含义。见表6。
2.2.3 3个病种途径组和对照组患者医疗护理质量方面比较 依据患者满意度查询表及部分术后随访的成果显现，3个病种途径组和对照组患者满意度查询满意率均≥98%，患者术后3～6个月随访均康复杰出，无并发症发作，途径组和对照组无显着不同。
3 评论
临床途径其界说较多[8-9]，笔者经过剖析各家界说以为它是一种按病种规划最佳的医疗护理计划，即经过建立并制定针对某个疾病或手术的医治文本，终究起到标准医疗行为，下降费用，节省本钱的作用。关于临床途径文本的规划国内、外有很好的值得学习的研讨成果。本次研讨经过查阅材料，学习国外研讨成果，在对原有医治流程进行重组的基础上，运用工业、质量办理等相关科学理论知识，对与医治成果密切相关的医治时刻、医治办法（医嘱）做出清晰规定。首要充沛运用循证医学，回忆性搜集2011 ～ 2012年3个病种病历材料，计算3个病种的住院天数，搜集有关用药、查看、医治、护理等医治内容，再依据中位数法、帕雷托（Vilfredo Pareto）原理等办法，规划出3个病种的契合我科状况的最佳医疗护理计划，即临床途径文本，并用规划好的途径文本对普外科3个病种进行运用，成果一切进入途径的患者均能按规划的医治内容完结医治并在规划的时刻内出院且不下降医疗护理质量，证明规划的文本科学合理。endprint
从施行作用来看，国内外学者文献报导标明：临床途径能极大地削减患者均匀住院日、下降均匀费用，进步患者满意度[10-17]。本次研讨用规划好的途径表单对普外科3个病种进行运用，并对其施行作用进行点评。选用对照的办法搜集同期施行临床途径医治组（途径组）和传统医治组（对照组）病历材料，对两组患者的住院天数、总费用等首要目标进行计算比照剖析， 成果3个病种均匀住院天数途径组比对照组削减3～4d，均匀住院总费用途径组显着低于对照组；医疗护理质量方面的比较，依据患者满意度查询表及部分术后随访的成果显现，3个病种途径组和对照组患者满意度查询满意率均≥98%，出院3～6个月随访，无并发症发作，途径组和对照组无显着不同。标明运用临床途径形式能到达操控本钱，下降费用并保持或改善医疗质量的意图。
经过本次临床途径在普外科3病种的运用，作者体会到：临床途径能标准医治护理行为，防止过度查看和开药，然后到达下降住院费用，削减医疗资源糟蹋，操控本钱的意图。临床途径还标准医治行为应完结的时刻，使医疗护理在既定时刻内完结，并到达预期的医疗作用，然后削减了患者住院天数。经过运用患者版临床途径，能使患者及家族了解医疗护理全过程，促进了医患之间的交流与交流，增进患者满意度。总归，临床途径契合我国“低本钱、广掩盖”的卫生变革方针，契合我国医改的总要求，有很好的运用远景，研讨临床途径在医疗质量办理中的运用，探究契合不同院情的临床途径施行办法，具有非常实际的和重要的含义。
[参阅文献]
[1] Topal B，Peeter G，Verbert A，et al.Outpatient laparoscopic cholecystectomy：clinical pathway implementation is efficient and cost effective and increase hospital bed capacity[J].Surg Endose，2007，21：1142-1146.
[2] Cheah TS.The impact of clinical guidelines and clinical pathways on medical practice：effectiveness and medico-legal aspects[J].Ann Acad Med Singapore，1998，27（4）：533-539.
[3] Pearson SD，Goulart-Fisher D，Lee TH.Critical pathways as a strategy for improving care：problems and potential[J].Ann Intern Med，1995，123（12）：941-948.
[4] 王思成.根据循证的中医临床途径研发办法研讨[J].北京中医药大学学报，2010，19（5）：65-67.
[5] 临床途径编委会.2010最新临床途径办理辅导手册[M].北京：公民卫生出版社，2010：2.
[6] 仲剑平.医疗护理操作技能惯例[M].第4版.北京：公民军医出版社，2007：2.
[7] 任真年.现代医院医疗质量办理[M].北京：公民军医出版社，1999：8.
[8] De Bleser L，Dep reitere R，De Waele K.Defining pathways[J].Nurs M，2006，14（7）：553-563.
[9] 陆栋定，吴雁鸣，徐德志，等.临床途径的前史与现状[J].我国医院办理，2003，23（7）：17-19.
[10] Schuld J，Richter S，Folz J.Influence of IT-supported clinical pathways on patient satisfaction at a surgical department of a university hospital[J].Dtsch Med Wochenschr，2008，133：1235-1239.
[11] 兰青，唐维新.缩短术前均匀住院日的实践与考虑[J].江苏卫生事业办理，2007，18（6）：18-19.
[12] 高士洪，孙宏，许凤娟，等.某三甲医院临床途径办理的运用作用点评[J].我国医院办理，2010，30（9）：14-16.
[13] 齐德广，秦银河，徐剑铖，等.两种临床途径施行作用剖析[J].重庆医学，2008，37（21）：2492-2493.
[14] 陶红兵，郭石林，陈璞，等.临床途径的施行对医疗费用操控的影响研讨水[J].我国卫生经济，2008，27（2）：63-64.
[15] 陶红兵，陈璞，方鹏骞，等.临床途径费用操控的影响要素剖析及操控战略评论[J].我国医院办理，2008，28（7）：16-18.
[16] 朱群华.临床途径带教形式在普外科实习学生教育中的运用[J].中外医学研讨，2013，11（18）：145-146.
[17] 宋莉，彭琦，唐琳.临床途径在普外科手术护理中的运用查询[J].现代确诊与医治，2014，25（17）：4079-4080.
（收稿日期：2015-05-28）endprint
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