侯天恩 曾德辉 汪福群
[摘要]意图 评论内镜下十二指肠乳头括约肌小切开联合球囊扩张术对胆总管结石的作用。办法 将2013年6月～2015年1月梅州市人民医院确诊胆总管结石120例患者随机分为EST组（单纯内镜下乳头括约肌切开组）和SEST+EPBD组（内镜下乳头括约肌小切开联合球囊扩张组），各60例。比较两组出血、穿孔、高淀粉酶血症、急性胰腺炎等近期并发症，和胆道逆行感染、结石复发等远期作用。并比较两组取石成功率、手术时刻、住院时刻。成果 SEST+EPBD组出血发作率低于EST组，差异有计算学含义（P<0.05）；高淀粉酶血症及急性胰腺炎发作率两组差异无计算学含义（P>0.05）；两组均未呈现穿孔。SEST+EPBD组一次性取石成功率和总取石成功率高于EST组，差异有计算学含义（P<0.05）。SEST+EPBD组均匀手术时刻和均匀住院时刻均短于EST组，差异有计算学含义（P<0.05）；术后定时复查，1年后计算SEST+EPBD组结石复发少于EST组，差异均有计算学含义（P<0.05）。定论 SEST联合EPBD在进步取石成功率的基础上，手术操作时刻和住院时刻均有用缩短，术后并发症少，安全有用，值得临床推行。
[关键词]内镜下乳头括约肌切开术；乳头括约肌；球囊；胆总管结石
[中图分类号]R657.42 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）05-205-04
内镜下乳头括约肌切开术（endoscopics-phincterotomy，EST）已广泛运用医治胆总管结石。chung等发现内镜下乳头球囊扩张术（endoscopic papillmy balloon dilation，EPBD）较EST操作更简略、安全，不但能保存乳头括约肌的功用，并且出血、穿孔等并发症的发作率显着下降，被认为是可代替EST医治胆总管结石的办法。但后来有部分学者研讨发现EPBD添加了术后胰腺炎的发作率。近年来，有报道经乳头括约肌小切开（SEST）联合EPBD医治胆总管结石作用显着。本研讨对胆总管结石患者选用EST或SEST+EPBD术进行医治，调查治作用果。
1材料与办法
1.1一般材料
将2013年6月～2015年1月本院确诊的10～20mm的胆总管结石患者120例按就诊次序编号，按随机数字表法将120例患者随机分为单纯内镜下乳头括约肌切开组（EST组）60例和内镜下乳头括约肌小切开联合球囊扩张组（SEST+EPBD组）60例，本研讨经过院道德委员会评论赞同并经家族知情赞同签字。这些患者首要临床表现为腹痛、发热、黄疸等胆道感染、梗阻，胆源性胰腺炎等症状。其间EST组男41例，女19例，年纪28～80岁，均匀（53.4±4.5）岁；兼并胆囊结石16例，结石直径（1.2±0.7）cm，结石数目（2.4±0.6）个。EST+EPBD组男43例，女17例，年纪22～75岁，均匀（54.6±6.9）岁；兼并胆囊结石16例，结石直径（1.3±0.5）cm，结石数目（1.8±0.4）个。两组年纪、性别、结石数量、巨细等材料的比较差异无计算学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2研讨办法
器械及办法。所用首要器械：奥林巴斯260系列电子十二指肠镜；美国Boston Scientific公司的三腔括约肌切开刀、黄斑马导丝、鼻胆引流管、CRE导丝引导球囊扩张导管；奥林巴斯公司的取石网篮、碎石网篮、一次性碎石器、取石球囊等。上述两组一切患者由同组医师操作。术前惯例禁食6h以上。术前10min静脉注射安靖针（东北制药集团沈阳榜首制药有限公司，H21022887）10mg、丁溴东莨菪碱针（山东潍坊制药厂有限公司，H20058488）20mg、哌替啶针（东北制药集团沈阳榜首制药有限公司，H21022413）50mg，术中心电、血氧饱和度监护、吸氧（4L/min）。
EST组：做好准备工作，进镜至十二指肠降段，选用拉直镜身法，寻觅乳头，后进行胆管结石造影，了解胆总管结石的方位及巨细，选用拉式切开法行EST。中切开乳头，依据胆总管结石的巨细和乳头形状决议乳头切开的长度。用网篮取出结石，必要时碎石后进行取石，然后用取石球囊行胆总管造影，了解结石是否现已彻底取出。
SEST+EPBD组：进镜和插管同EST组，进行胆总管结石造影，了解胆总管结石的方位和巨细，切开至乳头的1/3，依据结石巨细选用柱状扩张球囊，然后经过导丝刺进进入乳头内，使球囊的中段进入到乳头的狭隘部，然后经过对球囊加压扩张乳头括约肌，添加至5个大气压，继续扩张1min，间歇30s后，再次扩张1min，使乳头充沛扩张，使腰部消失（球囊压榨切迹），再取石。术后惯例运用三代头孢或青霉素类，喹诺酮类及甲硝唑等药物抗感染医治。
1.3作用点评目标
术后惯例禁食，继续24h，术后3、24、72h监测血惯例、血淀粉酶等目标，调查有无黑便、腹痛、发热等出血、穿孔、胰腺炎、胆道感染等并发症。术后定时随访，每月2～3次，继续12个月，调查患者术后并发症发作及改进状况。
1.4计算学处理
选用SPSS17.0软件进行剖析，计量材料用（x±s）表明，行t查验；计数材料用频数（n）或率（%）表明，选用x2查验，P<0.05为差异有计算学含义。
2成果
2.1 SEST+EPBD组和EST组并发症发作状况的比较
SEST+EPBD组出血、急性胰腺炎及高淀粉酶血症发作率与EST组比较差异均无计算学含义（P>0.05）；两组均未呈现穿孔。见表1。
2.2 SEST+EPBD组和EST组取石成功率的比较
SEST+EPBD组一次性取石成功率和总取石成功率显着高于EST组，差异有计算学含义（P<0.05）。见表2。
2.3 SEST+EPBD组和EST组手术、住院时刻及远期作用的比较
SEST+EPBD组均匀手术时刻和均匀住院时刻均短于EST组，差异有计算学含义（P<0.05）；术后定时复查，1年后计算SEST+EPBD组胆道逆行感染3例，结石复发2例，EST组胆道逆行感染6例，结石复发9例，结石复发率比较差异有计算学含义（P<0.05）。见表3。
3评论
现在，大都医院现已惯例运用内镜下医治胆总管结石，有替代外科手术医治胆总管结石的趋势。因为EST术操作简略，对人体的安排结构改动较小，损害小，术后胃肠道功用康复快，因而EST术运用越来越多。但存在的问题是：切开乳头的切断巨细和方向，方向呈现误差，或许切断较大，可导致出血增多，若切断较小，简单导致胆总管结石取出失利，或呈现嵌顿，导致出血和穿孔，损害Oddi括约肌，导致生理功用遭到严重影响，肠道内食物简单逆行进入胆胰管，呈现胆道逆行感染、结石复发、胰腺炎等并发症。如上所述，EST术引起的并发症较多，需求对手术进行优化处理，削减并发症的发作。
为了削减并发症的发作，优化手术办法，本研讨对胆总管结石患者选用SEST联合EPBD的手术办法，就是切开乳头的切断较小，然后经过球囊引导，扩张乳头切断处，因切断小，出血量显着削减，且球囊扩张时，倾向了胆管侧，胰液、胆汁引流顺利，呈现胰腺炎的几率减小。因为该手术对乳头的生理功用影响小，呈现胆道逆行感染和结石复发的几率显着下降。因为该手术损坏小，乳头生理功用损害小，患者康复快，且均匀手术时刻和住院时刻显着短语EST术的患者，关于有乳头旁憩室或憩室内乳头的患者，以及胃毕Ⅱ式术后呈现胆总管结石的患者，该手术为首选办法。
SEST+EPBD手术后急性胰腺炎发作率相关于EST，并无升高，考虑与下列要素有关：（1）尽管球囊扩张时导致乳头周围水肿，可是衰退快；乳头括约肌小切开后，球囊引导了扩张方向，胰管周围损害小，康复快。（2）因为乳头扩张好，取石顺利，削减了网篮重复进出乳头的次数，减轻了乳头水肿，手术时刻显着缩短，因而对胰腺周围损害小。（3）因手术切开的乳头切断小，且球囊扩张后，胆汁排出顺利，不简单导致胆汁反流，这也削减了胰腺炎的发作。（4）术前术后惯例运用生长抑素，削减胰液的发生，因而削减了对胰腺的损害。本研讨发现，SEST+EPBD组高淀粉酶血症发作率为30.0%（18/60），但这些患者无显着的临床表现，且术后较快康复正常。
咱们在医治过程中发现关于直径大于10mm以上结石，球囊扩张后需求碎石后取石的状况较单纯EST显着削减，然后有用缩短手术时刻，进步取石成功率，削减并发症，故关于胆总管较大的结石，SEST联合EPBD取石安全、有用、并发症少，值得临床推行。
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