钟菊珍 袁虹 郭玉花等
[摘要]意图 评论新时期医院病案办理的办法与改进，为临床研讨供给参阅。办法 选取2013年1月～2015年12月期间我院回收的60 974份的病案，对其施行标准化操作规程，比较施行前后病案回收率、病案归档率、病案完好率、病案事端发作率的差异性。成果 标准化操作规程在病案施行前，60 974份的病案回收率为89.3%，病案归档率为87.3%，病案完好率为89.7%，事端发作率为2.1%。标准化操作规程在病案施行后，病案回收率、病案归档率与病案完好率简直为100.0%，病案事端发作率为0，与施行前比较各项目标差异有计算学含义（P<0.05）；标准化操作规程在病案施行后理论查核合格率、技能查核合格率、日常绩效查核合格率均显着高于标准化操作规程办理前，且比较差异有计算学含义（P<0.05）；施行前300例患者和医务人员的总满意度为65.00%，施行后总满意度为91.67%，两组比较差异有计算学含义（P<0.05）。定论 对病案施行标准化操作规程后，可以显着进步病案的回收率、归档率、完好率，显着减低病案事端发作率，进步了患者和医务人员的总满意度，值得在病案办理中施行。
[关键词]新时期医院；病案；病案事端发作率
[中图分类号]R197.3 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）11-189-04
病案是记载患者的具体信息，如疾病的发作、医治进程以及确诊等，其不只反映医疗水平缓办理水平，一起也是临床科研与教育的重要资源，更是医疗质量的重要表现。在当时医院办理中，病案办理作业的重要性显而易见，该作业可以对医院的作业质量进行点评，一起可认为相关部分供给重要依据。跟着病案数量的快速增长以及因为病案质量办理要求越来越高，病案丢失、残缺的发作率都要降为零，否侧形成不良事端的发作，严重影响了患者疾病的医治，要挟到患者疾病的预后。因而，加强病案的办理，具有重要的临床含义。本文的意图是评论标准化操作规程在办理病案中的影响，为临床研讨供给参阅。
1材料与办法
1.1一般材料
选择2013年1月～2015年12月期间我院回收的60 974份的病案。其间来自感染科11 556份，肝科10 208份，肺科9096份，外科7522份，内科8373份，妇产科4826份，儿科8503份，ICU 253份，眼科288份，耳鼻喉科301份，口腔颌面外科48份。对我院15名标准化操作规程办理者进行功能查核合格率查询，其间男3名，女12名，年纪26～55岁。并对300例患者和医务人员满意度进行查询，其间男186例，女114例，年纪22～68岁，患者220例，医务人员80例。
1.2办法
1.2.1加大病案办理的注重力度 首要，医院领导要加大注重力度，并将其说到议事日程，与此一起，加大宣扬力度，让病案办理人员知道其重要性，质控人员拟定病案书写的标准模板张贴各个科室，加深知道。近年来，病案办理作业被归入到办理人员的提升条件之一，因而，办理人员要深知病案办理的重要性，并给予真实的支撑，这样一来，病案质量会得到显着的进步，然后进步病案办理水平。
1.2.2树立完善的病案办理系统 要想满意现代化医院的开展需求，与时俱进，树立完善的病案办理系统是势在必行的。因而，我院要根据本身的开展需要以及实践情况拟定科学有用的病案办理系统，一起让各个科室清晰其作业责任，并进行一致规划，资源共享让其步入开展轨迹，更好为医疗、科研、教育、办理效劳。此外，在施行办理系统进程中，需加大监督力度，并定时查看，一起树立点评准则。除此之外，对出院病案进行严厉规则，对迟交者给予处分。选择定时举行病案书写比赛等办法选择优异病案，这样一来，不只进步作业积极性，一起病历的质量也会得到显着的进步，进而进步全体办理水平。
1.2.3进步病案办理人员全体本质 医院病案办理除了装备先进的设备，优异人才也是必不可少的。长时间以来，因为病案办理部分作业人员是从护理等专业岗位来的，有部分作业人员是从大学校门出来作业时间短，实践作业经验不行，就当时医院的开展而言，病案办理人员有必要具有专业常识以及办理常识，并定时参与我院安排的学术讲座以及训练，并将所学内容具体记载，加深知道。其次，运用业余时间与相关人士进行沟通与评论，自动学习，这样一来，不只进步专业常识，事务才能也会得到显着的进步。此外，病案办理人员要加强基础理论的学习和书写质量，并依照其要求进行标准书写，这样一来，不只进步言语表达才能，病案运用率也会得到显着的进步。终究，树立一支专业团队，培育其归纳本质，如：医学常识、办理常识、法律常识以及计算机常识等，这以后进行定时训练和进修，丰厚专业常识，为病案办理奠定良好基础。
1.2.4运用现代信息网络技能 首要，医院加大设备仪器的出资，一起引入抢先的办理手法，运用现代化信息网络技能，改进传统的病案办理作业，并在此基础上进行立异。除此之外，树立病案信息检索、收集以及贮存等系统，这样一来，不只供给了便当，一起使人力和物力的本钱大大削减，进而促进医院的未来开展。
1.2.5标准化操作规程 对60 974份的病案进行标准化操作规程办理。具体内容如下：（1）正确输入病案主页：病案材料的主页内容由人工办理向网络化办理改动，精确记载患者的患病情况、医疗费用等基本信息；（2）病案的检索：树立具有恣意条件的非、或、与的查询检索的智能病案办理软件，进步了查找病例信息的有用性、精确性；（3）及时对出院确诊疾病进行国际疾病分类：病案编码人员及时录入患者相应的病案号，可以方便地提取患者的基本信息。
1.3调查目标
剖析60 974份的病案在施行标准化操作规程前后的病案回收率、病案归档率、病案完好率以及病案事端发作率、病案办理者功能查核和患者及医务人员满意度。病案办理者功能查核，包含技能查核、理论查核以及日常绩效查核，每项100分，60分及以上为合格，比较施行前后的目标的差异性。满意度=（十分满意例数+比较满意例数）/总例数×100%。
1.4计算学办法
运用SPSS17.0计算软件，计数材料以百分比表明，选用X2查验或Flash切当概率法，P<0.05为差异有计算学含义。
2成果
2.1标准化操作规程在病案施行前后的办理效果比较
标准化操作规程在病案施行前，60 974份的病案回收率为89.3%，病案归档率位87.3%，病案完好率为89.7%，病案事端发作率为2.1%，标准化操作规程在病案施行后，病案回收率、病案归档率与病案完好率简直为100.0%，病案事端发作率为0，与施行前比较各项目标差异有计算学含义（P<0.05）。见表1。
2.2标准化操作规程办理前后办理者功能查核合格率比较
标准化操作规程在病案施行后理论查核合格率、技能查核合格率、日常绩效查核合格率均显着高于标准化操作规程办理前，且比较差异有计算学含义（P<0.05）。见表2。
2.3标准化办理前后患者和医务人员满意度比较
施行前300例患者和医务人员的总满意度为65.00%，施行后总满意度为91.67%，两组比较差异有计算学含义（P<0.05）。见表3。
3评论
病案作为医院的重要信息资源，其办理是一项系统、杂乱的归纳性作业。加强病案的正确办理，关于进步医院办理水平，完成长途医疗、发掘病案材料的运用价值、习惯现代化医院建造有着极其重要的效果和含义。传统医院病案办理存在的问题：（1）病案办理注重程度还不行：就当时医院办理现状来看，缺少对病案办理的深入知道，乃至有些办理者不能知道到该作业的重要性，但是，这一现象遍及存在。此外，病案办理作业的硬件，尤其是数字化办理，形成作业时常常死机。当时的病案仓库空间有限，仍是传统的铁架放病历，在必定程度上对病历的长时间保管设备老化存有着晦气的影响，进而阻止其开展。除此之外，大都医院办理者缺少对病案的注重，不能充沛的开发病案所供给的信息，使其不能得到充沛的发挥，运用率较低。（2）病案办理准则不行完善：就当时医院病案办理准则而言，缺少完善的准则系统，一致办理模式也没有树立，在必定程度上为病案办理人员添加了难度。与此一起，病案办理人员不能清晰其责任，终究不能调集作业人员的积极性。除此之外，病案办理仍运用传统的办理模式，得不到立异，加之未树立科学有用的办理模式，使其不能满意新形势下医院的开展需求。（3）缺少病案认识：就现在的医务作业人员来说，病案书写不标准、质量较差，书写内容不具体，不具有真实性，就电子病历而言，张贴现象较为遍及。但是，当患者出院后，住院医师不能及时做好出院记载，不能及时的将病案进行归档。此外，病案保密作业不谨慎，因为病案记载患者的具体信息和隐私，一旦没有妥善保管，信息将外泄出去，在必定程度上对患者有着晦气的影响。（4）办理作业人员水平有待进步：就现在医院的现状而言，病案办理人员要继续教育，每周要进行事务学习，不断进步事务水平缓英语水平，部分办理人员缺少专业常识，在必定程度上严重影响事务水平的进步。近年来，医疗作业的飞速开展，病案办理作业量逐步添加，与此一起对办理人员的要求也越来越高。为了进步医疗作业效率、作业质量、效劳质量，标准医疗行为，对病案施行标准化程序办理是十分必要的。对60 794份病例施行了我院共同的标准化操作规程，行将电子信息技能运用于病案的办理中。在传统的病案办理中，往往都是选用手艺录入、编目、打表的，这不只降低了作业效率，还不能确保信息的精确度，常常会呈现遗失、过错、含糊等现象。对病案的主页信息经过网络技能输入电脑，可防止这些现象的发作。树立具有恣意条件的非、或、与的查询检索的智能病案办理软件，进步了搜素病例信息的有用性、精确性。本研讨中成果显现标准化操作规程在病案施行前，60 974份的病案回收率为89.3%，病案归档率位87.3%，病案完好率为89.7%，事端发作率为2.1%。标准化操作规程在病案施行后，病案回收率、病案归档率与病案完好率简直为100%，病案事端发作率为0，与施行前比较各项目标差异有计算学含义（P<0.05）；标准化操作规程在病案施行后理论查核合格率、技能查核合格率、日常绩效查核合格率均显着高于标准化操作规程办理前，且比较差异有计算学含义（P<0.05）；施行前300例患者和医务人员的总满意度为65.00%，施行后总满意度为91.67%，两组比较差异有计算学含义（P<0.05）。经过对我院病案施行标准化操作规程，较传统病案办理显着进步了病案的回收率、归档率、完好率，显着减低了病案事端发作率。
跟着经济社会的不断开展，医疗办理水平的不断进步，使病案办理进入现代化信息时代。因而，病案办理应趋于多元化开展，如：特别病历以及教育病历需分类规划，并将其进行分类保存。其次，施行开发式办理，更新效劳理念。终究，树立专业化部队，改动传统办理模式，并培育出病案办理的专业人士，为医院未来开展奠定良好基础。众所周知，病案是临床科研以及教育的重要资源，一起也是临床疾病医治和护理的重要依据。因而，为了满意新形势下医院开展需求，立异病案办理是势在必行的，与此一起，树立专业化团队也是尤为重要的。所以，进步病案办理水平缓办理人员的全体本质，对进步病案质量有着重要的含义。
综上所述，对病案施行标准化操作规程后，可以显着进步病案的回收率、归档率、完好率，显着减低病案事端发作率，值得在病案办理中推广运用。
根据您访问的内容，您可能还对以下内容感兴趣，希望对您有帮助：