章丽云++++++马双
[摘要]意图 评论特发性室性期前缩短导致心肌病的相关要素。办法 选取2013年1月～2015年12月在我院住院医治，并行射频融化术的132例频发室性期前缩短患者。扫除36例，终究归入96例。依据室性期前缩短性心肌病的确诊规范，分为心肌病组（调查组）41例和无心肌病组（对照组）55例。记载患者的一般材料及心电图、24 h动态心电图及超声心动图的查看目标。对病程、室性期前缩短负荷、室性期前缩短QRS波时程、无症状室性期前缩短、24 h均匀心室率等影响心动过速性心肌病的要素进行Logistic逐步回归剖析。成果 多要素剖析显现，病程、室性期前缩短负荷、室性期前缩短QRS波时程、无症状室性期前缩短、24 h均匀心室率为室性期前缩短诱发性心肌病（PVC-ICM）的独立风险要素（OR=1.036，P=0.029；OR=1.041，P=0.005；OR=1.028，P=0.036；OR=2.377，P=0.044；OR=1.006，P=0.018）。结论 存在较大的室性期前缩短负荷、较长的病程、较长的室性期前缩短QRS波时程以及无症状的室性期前缩短、24 h均匀心室率的患者更易发作PVC-ICM。
[关键词]特发性室性期前缩短；心肌病；射频融化术；相关要素
[中图分类号] R542.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（c）-0036-05
[Abstract]Objective To investigate the related factors of idiopathic ventricular premature contraction induced cardiomyopathy.Methods From January 2013 to December 2015，132 patients with frequent ventricular premature contraction who planned to acquire radiofrequency catheter ablation in our hospital were selected.Excluded 36 cases，96 cases were included finally.According to the diagnostic criteria of ventricular premature systolic cardiomyopathy，96 cases were divided into observation group （patients with cardiomyopathy，41 cases） and control group （patients with no cardiomyopathy，55 cases）.The general data of the patients were recorded，as well as ECG，24-hour dynamic electrocardiagraphic and the inspection indexes of echocardiogram.The tachycardiomyopathy factors were analyzed by Logistic regression analysis，such as course of disease，ventricular premature contraction load，ventricular premature contraction QRS wave duration，asymptomatic ventricular premature contraction，24 h mean ventricular rate etc..Results Multivariate analysis showed that patients easily obtained premature ventricular contraction-induced cardiomyopathy （PVC-ICM） when they had independent factors including long course of disease，ventricular premature contraction load，ventricular premature contraction QRS wave duration，asymptomatic ventricular premature contraction and 24 h mean ventricular rate increasing （OR=1.036，P=0.029；OR=1.041，P=0.005；OR=1.028，P=0.036；OR=2.377，P=0.044；OR=1.006，P=0.018）.Conclusion It is easily to acquire PVC-ICM in patients with pretty large ventricular premature contraction load，long disease course，long ventricular systolic QRS wave duration，and asymptomatic ventricular premature contractions and 24 h mean ventricular rate.
[Key words]Idiopathic ventricular premature contraction；Cardiomyopathy；Radiofrequency catheter ablation；Related factors
室性期前缩短是临床上较为常见的心律异常，可发作在器质性心脏疾病或心功用不全患者中，也可见于无清晰心血管疾病的人群中。将非器质性心脏病患者呈现的室性期前缩短称为特发性室性期前缩短。既往以为特发性室性期前缩短是良性的心律异常，对心血管疾病没有猜测价值[1]。跟着对室性期前缩短医治作用的进步，室性期前缩短消除后，在心脏无器质性病变患者中发现其心功用及心脏腔径较医治前有所康复，因而，以为长时刻频发的室性期前缩短可激起和危害心脏功用，进而导致心肌病。近年来，国内外多项研讨标明，频发的室性期前缩短可引起可逆性心肌病变，形成左心室扩展和左心室缩短功用下降，这些改动可经药物或射频融化医治而得到康复，将这种可逆性心肌病变称为室性期前缩短诱发性心肌病（premature ventricular contraction-induced cardiomyopathy，PVC-ICM）[2-3]。以往研讨提示，PVC-ICM与室性期前缩短负荷、室性期前缩短持续时刻、QRS波程等要素有关，本文进一步评论PVC-ICM的相关要素，关于心动过速性心肌病的防备和辅导医治具有重要含义。
1材料与办法
1.1一般材料
接连选取2013年1月～2015年12月在我院住院医治，并拟行射频融化术的132例频发室性期前缩短患者。归入规范：年纪>15岁，24 h动态心电图示室性期前缩短>5000个/24 h；经合理药物医治作用欠安或不能耐受，拟行射频融化术医治。扫除规范：可逆性原因引起的室性期前缩短，如电解质紊乱、药物、感染等；兼并心肌病、先天性心脏病、高血压性心脏病、急性或陈旧性心肌梗死病史及其他可导致心功用受损疾病，如严峻贫血、甲亢等；其他心律异常导致的心律异常性心肌病；肝肾功用不全；电解质紊乱、感染、药物引起的室性期前缩短；射频融化不成功（术后室性期前缩短削减≤80%）。一切当选患者均签署知情同意书。
1.2分组办法
132例患者行射频融化术后随访6个月，扫除术后6个月内左室舒张晚期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）及左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）未康复正常或未按要求复查超声心动图及其他原因导致的掉落病例，终究归入研讨96例，其间，男32例，女64例；年纪（43.2±11.6）岁。PVC-ICM的确诊规范：在外任何潜在的心脏疾病，LVEF<50%的非器质性心脏病频发PVCs患者在有用操控PVCs后，LVEF康复至>50%，或LVEF改进>15%；其间，PVCs有用操控的规范为PVCs负荷削减80%[4]。依据PVC-ICM确诊规范将96例患者分为心肌病组（调查组）41例和无心肌病组（对照组）55例。两组患者的性别、年纪、配对间期等材料比较，差异无统计学含义（P>0.05）；调查组患者的无症状室性期前缩短份额高于对照组，室性期前缩短负荷高于对照组，病程、QRS波时程善于对照组，24 h均匀心室率大于对照组，差异均有统计学含义（P<0.05）（表1）。
1.3调查目标
①一般材料：当选病例均问询病史，记载两组患者的性别、年纪、病程、室性期前缩短负荷、室性期前缩短相关症状如心悸胸闷等；②参数测定：术前和术后6个月别离行心电图、24 h动态心电图及超声心动图（UCG）查看，记载室性期前缩短QRS波程、24 h总心搏数、有无室速、有无间位室性期前缩短、24 h室性期前缩短数量、LVEDD及LVEF。
1.4统计学办法
选用SPSS 17.0统计学软件对数据进行剖析。计量材料用均数±规范差（x±s）标明，选用t查验，计数材料用百分率（%）标明，选用χ2查验，选用二元Logistic逐步回归剖析进行多要素剖析，以P<0.05为差异有统计学含义。
2成果
2.1两组患者射频融化术前后UCG目标的比较
术前，调查组患者的LVEF均<50%，显着低于对照组，差异有统计学含义（P<0.01），LVEDD值显着高于对照组，差异有统计学含义（P<0.01）。术后，调查组患者的LVEF显着进步，与术前比较，差异有统计学含义（P<0.01），对照组术前和术后无显着改变，组间比较，差异无统计学含义（P>0.05）；术后，调查组患者的LVEDD较术前显着下降，差异有统计学含义（P<0.01），组间比较，差异无统计学含义（P>0.05）（表2）。
2.2 PVC-ICM发作风险要素的Logistic逐步回归剖析
将病程、室性期前缩短负荷、室性期前缩短QRS波时程、无症状室性期前缩短、配对间期、24 h均匀心室率作为变量引进Logistic逐步回归剖析。剖析成果显现，病程、室性期前缩短负荷、室性期前缩短QRS波时程、无症状室性期前缩短、24 h均匀心室率是PVC-ICM的独立风险要素（P<0.05）（表3）。
3评论
室性期前缩短也就是常说的室性早搏，是心律异常中最常见的一种类型，在人群中的发病率较高。室性期前缩短的发作是因为心室中存在异位起搏点所引起的。生理性期前缩短在正常人中可因一般性要素而诱发，如吸烟、喝浓茶、咖啡、喝酒、心情严峻、过度疲惫、消化不良等；病理性期前缩短常见于高血压性心脏病、心肌病、先天性心脏病等，感染、药物中毒也会引发室性期前缩短。关于无器质性改动的良性室性期前缩短，不会引起显着的血流动力学改动，体现为无症状期前缩短。无器质性改动的良性室性期前缩短被称为特发性室性期前缩短。既往关于特发性室性期前缩短，研讨以为对心血管疾病没有猜测价值[5]。跟着射频融化技能的使用及对室性期前缩短医治作用的进步，室性期前缩短消除后，在心脏无器质性病变患者中发现其心功用较医治前有所康复，因而，以为长时刻频发的室性期前缩短可激起和危害心脏功用，进而导致心肌病，也就是PVC-ICM。
PVC-ICM是可逆的，发作机制没有清晰。PVC-ICM和室性期前缩短的心电图体现，如室性期前缩短频度、室性期前缩短时限、室性期前缩短的来源和部位、室性期前缩短切迹、室性期前缩短持续时刻等有关。长时刻频发的室性期前缩短，使正常窦性节律间偶联间期缩短，引起心率增快，这种心率增快是长时刻的、缓慢的；心室肌钾离子通道蛋白和编码基因下调，引起了心室复极时刻即QT间期延伸[6]；心室缩短不同步等都与PVC-ICM的发作有关。关于室性期前缩短与心功用衰竭的联系，高频率的室性期前缩短可引起心功用下降，而心功用衰竭也会引发室性期前缩短，关于室性期前缩短与心功用衰竭发作的先后联系，尚无清晰研讨成果；室性期前缩短的频次及持续时刻到达何值才干引起心肌衰竭，现在亦尚无结论[7-8]。但较多研讨现已标明，在无其他显着致病的原因下，伴高频率室性期前缩短的扩张型心肌病可能是室性期前缩短诱发的心肌病，其发作可能与室性期前缩短负荷、室性期前缩短持续时刻、QRS波时程等要素有关[9-10]。
3.1室性期前缩短病程与PVC-ICM
室性期前缩短病程越长，对心脏结构和功用的危害越显着[11]。剖析原因可能为室性期前缩短长时刻得不到操控，使得长时刻存在心室各节段间缩短不同步、心腔内分流及二尖瓣反流，心肌处于长时刻缺血缺氧状况，致使心脏代偿性扩展、LVEF下降。本研讨中，调查组患者病程善于对照组；多要素剖析显现，病程为PVC-ICM的独立风险要素。因而，室性期前缩短应提早医治，前期进行干涉，以下降PVC-ICM的发作率。
3.2室性期前缩短负荷与PVC-ICM
室性期前缩短负荷是24 h期前缩短频次所占总心率的百分比，常作为频发室性期前缩短的比较目标。本研讨中，调查组患者的室性期前缩短负荷高于对照组，多要素剖析显现，室性期前缩短负荷为PVC-ICM的独立风险要素，这与Baman等[12]的研讨成果类似。Baman等研讨发现，当期前缩短负荷到达10%时，就可以引起可逆性的心肌病变；当这一数值到达24%时，就可以成为PVC-ICM的独立风险要素。亦有研讨标明，期前缩短负荷与左房容积指数（LAVI）、LVEDD呈正相关，提示期前缩短负荷与左心功用相关[13]。室性期前缩短负荷与PVC-ICM的相关性已被广泛认可，医务人员应及时操控患者的室性期前缩短数量，及时采纳办法进行医治。
3.3室性期前缩短QRS波时程与PVC-ICM
QRS波时程是代表心室除极归纳时刻的重要目标，如QRS波时程延伸，则提示心室除极的不均一性有所增加。多项研讨标明，QRS波时程延伸与心功用下降有关[14]。本研讨中，调查组患者的QRS波时程善于对照组；多要素剖析显现，QRS波时程为PVC-ICM的独立风险要素。有研讨标明，室性期前缩短QRS波时程独立于期前缩短、PVC来源部位等要素，与PVC-ICM直接相关。当QRS波时程≥150 ms时，即可以较好地猜测室性期前缩短是否可以终究引起PVC-ICM[15]。因而，可将室性期前缩短QRS波时程作为猜测PVC-ICM的有用目标。
3.4无症状室性期前缩短与PVC-ICM
关于室性期前缩短的临床症状，变异性较大，其可以毫无症状，也可能呈现心悸、气短等症状；严峻的室性期前缩短乃至可以触发恶性室性心律异常，导致昏厥或黑蒙。本研讨发现，调查组患者无症状室性期前缩短的份额大于对照组；多要素剖析显现，无症状室性期前缩短为PVC-ICM的独立风险要素。Yokokawa等[16]研讨发现，心肌病组患者中无症状的份额要高于无心肌病组，且无症状的患者发作心肌病的风险是有症状且病程<30个月患者的13倍。这可能与无症状患者发现病况较晚，因而心肌危害较严峻有关。
3.5 24 h均匀心室率与PVC-ICM
心率增快可导致心血管疾病的发作。研讨发现，心率增快时，心肌缺血缺氧，导致自主神经功用受损及氧化应激反响；长时刻的室性期前缩短可导致心室率增快，然后发作心功用危害[17]。本研讨中，调查组患者的24 h均匀心室率高于对照组；多要素剖析显现，24 h均匀心室率为PVC-ICM的独立风险要素。因而，操控室性期前缩短患者的心室率，对推迟或防备PVC-ICM具有重要含义。
3.6 PVC-ICM的医治
室性期前缩短是由希氏束分支以下异位起搏点提早发作的心室激动，有的可无显着临床症状，有的则可导致严峻后果不容忽视。室性期前缩短可见于器质性心脏病患者，也可见于无器质性心脏病的正常人，尤其在中、老年人多见。发现室性期前缩短临床上一般给予24 h动态心电图查看，并对室性期前缩短进行定量和定性剖析，用于点评和辅导预后。2009年，初次将室性期前缩短诱发的心肌病列为室性心动过速射频融化手术的习惯证。如医治及时，室性期前缩短诱发的心肌病是可逆的。一般以为，关于无器质性心脏病或冠心病者，无症状的室性期前缩短无需医治。因心悸而有必要医治时，可选用β受体阻滞剂或Ⅰ类和Ⅲ类抗心律异常药。如药物无效或患者回绝长时刻服药时，可考虑射频融化手术医治。关于有器质性心脏病或冠心病患者，如有频频、多形、多源和R-on-T型室性期前缩短或有心悸症状者，可用β受体阻滞剂医治。Ⅰ类抗心律异常药物存在安全性问题，而胺碘酮虽可下降猝死率，但对总死亡率的操控作用不显着。射频手术医治是否可下降死亡率有待研讨。如患者左心功用已下降，而无其他心力衰竭的病因，即应考虑有室性期前缩短诱发心肌病的可能，及时选用药物或射频融化手术医治。除β受体阻滞剂外，现在尚无依据证明，药物或射频融化医治室性期前缩短可下降患者的死亡率。
近年来，导管射频融化术现已成为医治室性期前缩短尤其是兼并左心室功用障碍的重要办法，它可以处理药物医治存在的不能依据异位起搏病灶且依从性差的问题，使用比较广泛[18]。本研讨对有无心肌病患者均进行了术后调查，发现术前调查组患者的LVEF均显着低于对照组，LVEDD值显着高于对照组，差异有统计学含义。术后，调查组患者的LVEF显着进步，与术前比较，差异有统计学含义，对照组术前和术后无显着改变；术后调查组患者的LVEDD较术前显着下降，差异有统计学含义，且与对照组水平到达了共同。提示射频融化术对PVC-ICM患者有显着的心肌改进和医治作用。
综上所述，频发的室性期前缩短可导致心脏结构的改动和LVEF下降，引起PVC-ICM，其进程是可逆的；当消除室性期前缩短后心脏结构和心功用可康复正常。其发作机制可能与室性期前缩短发作时心脏无法有用充盈及左右心室缩短不同步导致心室腔扩展、心功用下降相关。射频融化术已成为彻底治愈室性期前缩短、反转PVC-ICM的仅有办法。存在较大的室性期前缩短负荷、较长的病程、较长的室性期前缩短QRS波时程以及无症状室性期前缩短、24 h均匀心室率增快的患者更易发作PVC-ICM，临床上应引起注重，及早干涉，依据实际情况挑选射频融化术医治。
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