赵瑾+钱丽霞
[摘要]直肠癌是全球第三大常见癌症，严重影响人类的身体健康和日子质量，理应受到重视，完成个别化医治计划至关重要。磁共振成像及其功用成像能够精确地确诊直肠癌，并进行术前点评、预后判别及放化疗作用点评，然后为临床医治计划的挑选供给有用的信息。本文就DWI在直肠癌术前点评及放化疗作用点评的临床运用发展作一扼要总述。
[要害词]直肠癌；磁共振成像；分散加权成像；表观弥散系数
[中图分类号] R735.3+7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）03（a）-0016-03
[Abstract]Rectal cancer is the third most common malignancy in all the world which seriously affects human physical health and quality of life.It should be valued by people，and the realization of individualized treatment strategies is very important.MRI and its functional MR can be used to diagnose rectal cancer accurately，and assess preoperative situation，predict prognosis and evaluate effect of radiotherapy and chemotherapy which provide useful informations for choosing clinical treatment strategies.In this article，we reviewed the clinical application of DWI in preoperative evaluation of rectal cancer and evaluation of radiotherapy and chemotherapy.
[Key words]Rectal cancer；Magnetic resonance imaging；Diffusion weighted imaging；Apparent diffusion coefficient
直肠癌是全球第三大常见癌症，跟着人们日子办法的改动，直肠癌的患病率逐年增高[1]。直肠癌的预后由T分期、N分期、环周切缘（CRM）等决议，手术及放化疗前进行精确的病况点评能够为患者供给个别化医治战略[2]。因为X线、计算机断层扫描（CT）、直肠内超声（EUS）、正电子发射计算机断层显像（PET/CT）等办法不能充沛牢靠地点评这些要害预后要素，人们便积极地探究磁共振成像（MRI）及分散加权成像（DWI）功用成像技能。
1 MRI在直肠癌确诊中的优势
EUS、CT、MRI、PET/CT等都能够进行直肠癌点评，EUS适宜点评浅表性和前期直肠癌的滋润深度，CT遍及用于点评远处搬运，PET或PET/CT用于有临床症状、印象体现等全身性疾病的患者[3]；MRI虽有禁忌证约束，但它具有无辐射、高软安排分辩率等长处，其功用成像DWI可用于点评医治对直肠癌形状与功用的影响[4]。总归，MRI是一种用于术前点评的牢靠办法，它能够进步T分期的精确性、判定搬运及点评CRM累及状况、放化疗作用、复发危险等，然后针对不同的患者制定个人最佳的医治计划，防止医治过度或医治缺乏[5]。
2 DWI在直肠癌中的确诊价值
2.1 DWI原理、ADC值
DWI是现在仅有一种无创、不运用比照剂便可检测活体安排中水分子分散运动的MRI功用成像技能，其成像速度快，能定性和定量反映早于形状学改动的细胞水平改动和微循环灌注状况。ADC值首要反映细胞内、细胞空隙及血管内水分子的分散，与细胞密度、细胞表里体积等到细胞膜完整性相关[6]，ADC值可对直肠癌中水分子分散进行量化研讨，与正常安排比较，直肠癌异型细胞过度增殖，核浆份额高，阻止水分子分散运动，ADC值下降，则ADC值有待作为生物符号并在肿瘤预后及点评术前放化疗作用方面扮演重要人物[7-8]。
弥散加权程度用弥散灵敏系数（b值）标明，单位为s/mm2。b值的改动首要改动了DWI对感兴趣区安排中水分子运动的灵敏性；b值取点越多，测得ADC值就越精确；b值较低时，ADC值受灌注影响较大；b值较高时，减少了灌注的影响，更精确地反映了弥散状况；可是，图画信噪比跟着b值增高而下降，影响病变的检出，因而适宜的b值对直肠癌的检出十分重要[9]。
2.2 DWI对预后要素的剖析
2.2.1 DWI在直腸癌T分期中的临床运用 T2WI序列是最适用于判别直肠壁各层结构的序列，可从多方位显现病灶，但T2WI无法辨别肠管周围的纤维化反响和肿瘤滋润，易构成肿瘤分期过度或分期缺乏；DWI图能够杰出直肠癌灶与周围安排的信号比照；陆志华等[10]通过独自运用T2WI序列和T2WI结合DWI序列两种计划对直肠癌T分期的确诊进行比较，尽管T2WI结合DWI序列确诊精确率有所进步，但两种计划确诊直肠癌T分期的精确率、灵敏度、特异度差异均无统计学含义，所以DWI序列是惯例序列查看直肠癌的必要弥补；直肠癌的均匀ADC值由T2～T4期呈下降趋势，差异有统计学含义，DWI有望成为猜测直肠癌T分期及其预后的无创性手法之一。
2.2.2 DWI判别直肠癌N分期的价值 直肠癌术前辨别搬运性淋巴结仍具有应战性，Horne等[11]就12 957枚淋巴结的病理研讨标明：正常、反响性增生及搬运性淋巴结的体积间存在着堆叠，因而淋巴结的巨细不能独自作为判别搬运性淋巴结的规范；搬运性淋巴结的信号改动先于体积增大，则淋巴结概括不规则、信号不均匀比淋巴结巨细来判别是否搬运更具有价值，反响性增生淋巴结中细胞增多，也会约束水分子的分散，ADC值减低，在辨别搬运性与反响性增生淋巴结时，DWI的特异性低，易构成判别过度，但DWI的灵敏性高，易被临床及印象医师承受。
2.2.3 DWI对直肠癌分解程度的量化剖析 国表里学者就直肠癌ADC值与病理分解程度的相关研讨成果不尽相同。陈长春等[12]的研讨以为直肠管状腺癌的ADC值与病理分解程度成负相关，即不同分解程度直肠癌的ADC值跟着肿瘤的分解程度下降而下降，而张瑞等[13]报导两者无相关性，成果不一致的原因可能是关于直肠癌不同的病理类型未区别对待，黏液腺癌、印戒细胞癌尽管分解程度低但简单呈现液化坏死，对DWI信号影响较大，体现为分解程度低而ADC值高。
2.2.4 DWI与基因表达的相关性 临床上常用的直肠癌分子预后因子包含Ki-67、p53等，特异度较高，部分目标还能够分级、量化，但需通过术后免疫染色获得，关于难以获得术后标本的患者，点评其增殖活性则受到约束，因而，探究一种能反映直肠癌生物学行为的查看办法十分重要[14]。Ki-67是一種增殖期细胞特异性表达的核抗原，高表达反映肿瘤细胞增殖活泼，侵袭性强，预后不良。p53骤变使促细胞凋亡的抑癌功用损失，进而促进细胞增殖构成肿瘤。DWI能够从细胞及分子水平来了解病变内部结构改动。孙轶群等[14]报导ADC值与Ki-67 成负相关，王铮等[15]研讨显现ADC值与p53表达水平成中等负相关，则ADC值有望成为反映直肠癌生物学特性的印象学生物符号，并为直肠癌术前分级及预后点评供给参阅。
2.3 DWI对术前放化疗作用的点评
术前放化疗（CRT）是部分发展期直肠癌（LARC）的规范医治办法，进步了患者的生存率、添加了保肛率及下降了复发率，因个别差异对CRT的灵敏性及有用性有所不同，依据文献资料仅15%～27%的患者可到达病理完全缓解（pCR），54%～75%到达部分缓解，其他没有缓解[16]，pCR是CRT最常用的医治作用判别目标，假如患者到达临床完全缓解（cCR），则可暂不可直肠癌彻底治愈性手术，患者进入随访监测期，因而十分有必要进行直肠癌术前放化疗的点评。
Chen等[17]发现pCR组与non-pCR组直肠癌患者经新辅佐放化疗（NCRT）后ADC值都升高，直肠癌患者在有用的CRT过程中会引起直肠癌血管通透性添加，细胞空隙增大，细胞膜决裂，导致水分子分散才能增强，ADC值升高，但有学者以为放化疗后直肠癌瘤体水肿、纤维化，水分子分散才能受限，ADC值下降，以上差异影响了点评的精确性；Xie等[18]剖析对放化疗不灵敏的直肠癌安排在CRT前ADC值（pre-ADC）遍及高于对CRT有用的患者，ADC值高是因为肿瘤安排内坏死安排增多，坏死安排区域呈弱酸环境、缺氧、低灌注，然后抵抗CRT作用。Foti等[19]研讨pre-ADC、CRT后 ADC 值（post-ADC）、CRT前后 ADC 改动值（ΔADC）在点评pCR中的确诊效能，三种办法中ΔADC最具辨认pCR的才能，但Curvo-Semedo等[20]以为ΔADC在点评pCR是不牢靠的，引起差异可能与以下有关：降级规范、b值挑选、ROI的挑选等[21]，因而单纯运用DWI与ADC值进行作用点评尚不能满意临床需求，还需联合其他办法辅佐判别如随访调查。
18FDG-PET是判别细胞有氧代谢活性的重要印象东西，其规范摄取值（SUV值）是对肿瘤安排中葡萄糖使用的半定量丈量，跟着肿瘤分解程度的下降，肿瘤成长速度加速，葡萄糖代谢加速；Jeong等[22]把PET与MRI相结合运用于术前放化疗的点评，研讨成果显现ADC与SUV值成负相关，ADC值与SUV值可彼此弥补点评放化疗的作用，表达了细胞代谢活性与细胞结构之间的生物联系。
3 小结
综上所述，挑选适宜患者个别的医治计划关于临床而言，仍是不可防止的应战，但个别化医治计划需求日益添加，术前及医治前后对直肠癌的点评是有必要的，MRI查看能够进行术前点评、预后判别及放化疗作用的点评，这些都将直接辅导医治决议计划，MRI在直肠癌医治中具有十分重要的含义，DWI序列尤为要害，但DWI图画空间分辩率差，约束了对肿瘤分期的精确性，是现在需求战胜的困难。
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（收稿日期：2017-01-08 本文修改：顾雪菲）
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