朱莉莉 林威钢 章伏生 林玲 孙科家
[摘要] 意图 评论对偶“风筝”皮瓣在面部创面修正中的运用及其美学作用。 方法 对15例颜面部皮肤软安排残缺的患者选用对偶“风筝”皮瓣修正，其间良性病变9例，恶性肿瘤6例。皮瓣的宽度等于或略小于残缺的横径，两个对偶皮瓣的总长度为残缺的2～3倍。将两个皮瓣相向创面推动修正创面，直接缝合。 成果 一切皮瓣均存活杰出，色彩、质地与周围皮肤相同或附近，瘢痕不显着。 定论 对偶“风筝”皮瓣能有用修正面部中等面积创面。
[关键词] 对偶；“风筝”皮瓣；修正；面部
[中图分类号] R782.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）06-0074-04
[Abstract] Objective To explore the application and aesthetic effect of coupled kite flap in repairing facial wounds. Methods 15 cases of facial skin and soft tissue defect were treated with coupled kite flap， including 9 cases of benign lesions and 6 cases of malignant tumors. The width of the flap was equal to or slightly less than the defect's horizontal diameter， and the total length of the coupled flaps was 2-3 times the size of the defect. The two flaps faced to the wound promote to repair wounds and direct suture. Results All flaps survived well， with the same or similar color and texture as the surrounding skin， without obvious scar. Conclusion The coupled kite flap can effectively repair facial wound of medium size.
[Key words] Coupled； Kite flap； Repair； Face
面部的結构特别，由口眼鼻这些器官一起组成，每个器官都是重要的美容单位，是面部重要的解剖和美容标志，每个美容单位又有许多的美容亚单位。因而，面部的细微残缺或许牵拉均会构成美容亚单位的破位，乃至引起器官的变形和移位，严峻影响到整个面庞，大极限地防止面部容貌的损坏，不只仅要削减术处瘢痕及变形，更要恢复面部的对称与调和，因而，挑选恰当的方法修正非常重要。“风筝”皮瓣是以不包含闻名动脉、静脉的皮下安排为蒂的部分V-Y皮瓣，适用于全身及颜面部肿物切除后较小的皮肤残缺修正[5]。本研讨中规划对偶双“风筝”皮瓣修正面部病变切除后构成的中等巨细的皮肤残缺，并获得较好作用，现报导如下。
1 材料与方法
1.1 一般材料
自2016年6月～2017年8月期间在台州医院整形科对15例来就诊的面部肿瘤累及面积较大、患者术后要求较高者，运用对偶“风筝”皮瓣修正方法，对其面部的创面残缺进行修正，获得杰出的医治和美容作用。其间男6例，女9例，年纪35～86岁。均匀49岁。肿瘤累及部位：脸颊部8例，鼻唇沟部4例，眉弓部1例，上眼睑2例。肿瘤性质：其间皮脂腺囊肿2例，皮肤疣状痣2例，先天性黑毛痣2例，脂溢性角化病3例，基底细胞癌4例，鳞状细胞癌2例，基底细胞癌及鳞癌均未发现部分淋巴结及远位器官搬运。切除后创面面积最大者达3.0 cm×5.0 cm。
1.2 手术方法
术前规划：术前开始明晰肿块性质，关于性质可疑者先进行部分活查看看，明晰肿块性质。与患者及其家族交流赞同后断定手术计划。惯例消毒铺巾，露出术区。用亚甲蓝符号切断线，关于良性病变、黑毛痣和皮肤疣以及脂溢性角化病，切断间隔病变0.1～0.2 cm，基底细胞癌和鳞癌需扩展肿块切除规模，其间基底细胞癌距肿瘤边际需0.3～0.5 cm，鳞癌切除需距肿瘤边际0.5～1.0 cm。手术规模以1：200 000盐酸利多卡因肾上腺素部分滋润麻醉（2%利多卡因10 mL：肾上腺素0.05 mg）。依据术前病理及临床确诊断定肿块切除深度并以能彻底切除为限。切除的完好肿块进行术中冰冻，再次断定肿块的性质以及切除规模是否满意。
皮瓣规划：依据残缺创面的部位、巨细，周围毛发的成长状况，结合皮肤纹路和皮肤的松懈度，在创面两头相对松懈处别离规划两个等大或许不等大的对偶三角形皮瓣，底边坐落残缺边际，皮瓣的最大宽度（底边）等于或许略小于残缺直径，两个对偶皮瓣的总长度为残缺直径的2～3倍。
皮瓣切取：沿三角形规划线的两头彻底切开直达深筋膜层，以皮瓣中心基底部的皮下安排为蒂，在皮瓣的两边皮下进行充沛剥离，剥离达深筋膜层（面部表情肌浅面），构成底大顶端向外的两个岛状三角形皮瓣。以松动的皮下安排为蒂，自三角形的顶端向残缺区推动，一起将三角形底部向残缺处辅佐牵拉，直至能够彻底掩盖残缺。剥离的规模很重要，剥离规模过大，皮瓣底部受损，简略引起皮瓣的血运妨碍，剥离的规模过小，皮瓣的游离度不行，创面不能彻底掩盖，缝合时张力过大，也同样会构成皮瓣血运妨碍。皮瓣别离后的继发创面也要充沛游离，彼此撮合，在无张力状况下，皮下安排以5-0可吸收薇乔缝合线连续缝合，对合皮缘，以6-0普理灵尼龙线连续缝合切断皮肤，构成“Y”形外观，缝合后再次承认皮瓣的血供状况。创面外涂红霉素眼膏，术区恰当加压包扎。
1.3 调查目标
术后7 d内调查皮瓣血供是否杰出、有无顶级坏死、创伤有无分泌物渗出、对合是否杰出、是否甲级愈合。术后3个月调查创面是否瘢痕增生，有无附近器官牵拉及变形，有无肿瘤复发。
2 成果
2.1 本组成果
本组15例患者皮瓣悉数成活，未呈现皮瓣血运妨碍，14例切断均为Ⅰ期愈合。1例切断术后部分裂开，经换药后愈合。术后患者继续运用含硅酮类抗瘢痕药物6～12个月，随访3～12个月，术区瘢痕不显着，皮瓣色泽、质地与周围正常皮肤附近，面部无显着器官移位或变形，在功用和外形方面均到达满意的作用。
2.2 典型病例
患者，女人，49岁，发现右侧鼻唇沟部肿块3个月，近2个月来增大显着，无瘙痒、痛苦、破溃等不适。查体：右侧鼻唇沟部位可见约1.0 cm×1.0 cm近圆形肿块，色彩淡红，质地中偏硬，边际尚明晰，高出皮面约0.3 cm，外表未见脱屑及破溃，周边无感染及红肿，活动度欠佳。术前判别为皮肤肿瘤，有恶性可能，进行部分安排活检，提示为基底细胞癌。进一步查看，未发现部分淋巴结或向远位器官搬运。所以在肿块边际向外扩展0.5 cm规模进行切除，切除后规模规划共1.5 cm×1.5 cm，并规划约1.5 cm×2.0 cm的纵向等大对偶双风筝皮瓣。对手术区域进行充沛部分滋润麻醉后，沿肿块边际规划线切除病变安排，术中快速冰冻切片陈述提示为基底细胞癌，四侧切缘及基底部均为阴性。遂沿术前规划线切取纵向两边对偶“风筝”皮瓣，充沛游离皮下安排蒂，动作轻柔，留意确保皮瓣血供，两边皮瓣向中心推动完好掩盖创面。承认皮瓣无血运妨碍后，在无张力状况下，皮下安排以5-0可吸收缝合线连续缝合，以6-0尼龙线连续缝合切断皮肤，创面外涂红霉素眼膏，术后口服头孢拉定抗炎医治3 d，术后7 d拆线。切断愈合后继续运用含硅酮类抗瘢痕药物6个月。皮瓣成活杰出，面部形状对称，无嘴角牵拉等不适。术后惯例病理陈述与术中快切陈述共同。3个月后随访见术区恢复杰出，无显着瘢痕，肿瘤无复发，见图1～5。
3 评论
面部坐落显要方位，面部的美学考究对称与调和，患者关于面部创面修正的要求比较高，修正往往需求依据面部分区的准则，挑选恰当的医治以及修正方法。杰出的修正，不只要求术区的瘢痕要荫蔽，而且患者面部外观的改动尽量要到达最小（包含皮肤的色泽和质地的改动），尽量防止呈现皮肤显着的色素冷静，显着的瘢痕，乃至是附近器官的移位及变形。因而，咱们应挑选皮肤质地、色泽、厚度、纹路等与受区最为挨近的区域作为皮瓣供区，并使切断附加线及终究的切断瘢痕藏于皱纹，面部美学单位分界线等不易被发觉的部位[1]。
大面积的创面残缺，皮片移植作为简略的修正手法，植皮后皮片常发生不同程度的色素冷静，特别是露出部位（如面部）；刃厚皮及中厚皮片移植后存在植皮区域舒展和弹性差等缺点；全厚皮片移植尽管挛缩程度较小，弹性较好，可是皮片成活率较刃厚皮及中厚皮片低，影响修正作用[2]。面部游离植皮后，皮片固定作用不牢靠[3]，再加上表情肌丰厚，简略导致移植皮片活动，继而引发移植皮片坏死[4]。一旦失利，会使面部植皮区域构成新的瘢痕，添加患者心思担负；供皮区留传的瘢痕也是不可防止的问题[5]。因而从美学视点上看，运用周围松懈安排规划的部分恣意皮瓣和扩张皮瓣无疑是修正面部残缺的最好方法。可是扩张皮瓣需二期手术，花费的时刻和费用都比较多，因而，颜面部中等面积的残缺最适合选用部分恣意皮瓣修正创面[5-7]。部分皮瓣作为一种恣意皮瓣，运用的是受区剩余的皮肤规划构成的皮瓣，因而部分皮瓣的皮肤质地色泽都与受区共同，能够最大程度地满意面部外观修正上的需求。但因为部分皮瓣不含闻名的动静脉，规划上有长宽份额的约束，皮瓣长、宽份额一般为2：1，面部最大不能超过2.5：1[8]，因而修正规模的约束是部分皮瓣的最大缺点。
“风筝”皮瓣是部分皮瓣中的一种，是一种皮下蒂推动皮瓣，是下方连于皮下安排蒂而四周游离的岛状三角瓣，也是改进的V-Y 皮瓣，其血运由皮下安排蒂供给，因其修正后留传的切断瘢痕线像三角形风筝拖着一根尾巴而命名[8]，具有血运牢靠，质地、色泽与周围正常皮肤安排附近，手术操作方法较简略，供区安排损害小，皮瓣无旋转及改变，不易呈现术后继发的器官变形，色彩与质地也与正常安排附近，术后瘢痕不显着，术区平坦等长处，所以广泛运用于脸颊部皮肤残缺的修正[5，9-11]。可是单个风筝皮瓣有时候不能满意残缺的需求，本研讨中规划两个风筝皮瓣，构成对偶风筝瓣，在创面修正上能够补偿单个风筝皮瓣修正面积缺乏的缺点，对偶风筝皮瓣在修正面积上比单个巨大风筝皮瓣更有优势[5]。
在操作上，因为对偶风筝皮瓣切割了单个巨大皮瓣，皮瓣的随意性以及牢靠性添加，削减了单个巨大风筝皮瓣因为皮瓣过大构成的基底血供欠安，皮瓣坏死等并发症的可能。规划对偶风筝皮瓣的面积由残缺面积的巨细及皮肤的松懈程度决议，并与皮瓣的厚度以及皮下蒂的张力有关[8]，因为对偶风筝皮瓣相当于对单个风筝皮瓣进行了切割，不只仅单个皮瓣的面积要求減少，而且皮瓣的移动度要求也下降，皮瓣的移动间隔相当于单个皮瓣的一半，手术的难度及危险也会相对大大下降。假如单个皮瓣推动间隔大于0.5 cm时，挑选运用双蒂皮瓣血供更牢靠，可进行更广泛的潜行别离，皮瓣推动起伏更大，周围安排受牵拉变形较小[8]。在切取皮瓣时需留意要顺着皮纹方向做切断，假如有毛发成长的部位，如眉部和男性胡须和两边鬓发成长的部位，还需将毛发成长方向考虑进去，防止呈现术后毛发成长方向凌乱，一起要留意维护毛囊，日后毛发的再度成长是对瘢痕最好的掩盖。一起留意在切取皮瓣时，皮下蒂别离时要留意维护蒂部，术中坚持别离平面在同一层次，以确保真皮下血管网的延续性，筋膜蒂的宽度可稍宽于皮瓣的宽度。
在美学上皮瓣的规划选取与残缺的巨细、形状、残缺周围的皮肤以及残缺周围安排的特色有关，若周围皮肤较紧或残缺面积较大，所规划的皮瓣应相对较大，反之则应该相对较小。手术能够不只仅规划为单一的三角形，也可依据皮纹线、皮肤毛发的成长状况以及皮肤各个安排结构的亚单位状况，规划成椭圆形或许是其他的几许形状，两个皮下蒂皮瓣能够是笔直、平行或许是恣意视点[5]；能够使皮瓣愈加灵敏多变。关于皮瓣过度臃肿者，能够适度修剪皮下安排，使得外观愈加平坦，创面愈加服帖，以习惯不同部位、不同性质、不同形状的残缺。假如能够挑选带着穿支血管的风筝皮瓣（如鼻唇沟处皮瓣等）则既能添加了皮瓣的移动性，更添加了皮瓣的修正规模。
对偶风筝皮瓣在视觉上给人以对称感，对坐落对称线或许对称点周围的创面残缺，如嘴角边的创面残缺，鼻梁处的创面残缺，以及脸颊中部、额中部等方位的创面残缺，能够以残缺部位为对称点，顺皮纹规划对偶风筝皮瓣，防止了单个巨大皮瓣修正构成的突兀感及沉重感，术后面部的纹路及表情愈加调和。
在实用性上，对偶风筝皮瓣更极致地运用了残缺周边的可运用安排，不只补偿了单个皮瓣不能彻底修正创面的缺点，一起在运用规模上更为广泛。因为面部血运丰厚，风筝皮瓣特别适用于眼睑部、鼻唇沟以及脸颊部的皮肤软安排残缺修正，可奇妙运用生理荫蔽线，眼睑处的皮瓣移动度可达1.5 cm，而且可延伸为以眼轮匝肌为蒂的推动皮瓣，用以修正眉部及眼睑部的残缺[11]。在鼻唇沟处的皮瓣移动度可达2 cm[12]。因而，当坐落鼻唇沟区中部、脸颊中部、眉弓以及眼睑中部的残缺大于2 cm时，挑选对偶风筝皮瓣修正应为医治首选。皮瓣的规划也应因残缺部位不同而不同，鼻唇沟部和脸颊部的残缺应该规划构成纵行的皮瓣，而在眼睑部和眉弓部的残缺则应该规划构成水平走行的皮瓣[13]。皮瓣能够无旋转直接向残缺方向推动，术后创面无旋转变形，无猫耳留传，搬运后部分平坦，色泽与质地与周围皮肤附近，瘢痕留传不显着。近年来，有学者提出改进“双风筝”皮瓣修正面部创面，在运用规模上更为广泛，但因为两边位移方向不同，皮肤张力往往过大，简略构成皮瓣移动间隔小，缝合张力大，部分鼓包等现象[5]，手术操作时应留意。
总归，对偶“风筝”皮瓣手术操作简略，比传统的单个风筝皮瓣修正规模更广，特别适用于眉区、眼睑部、鼻部以及鼻唇沟区等部位[14-16]，特别是关于面部中等面积的残缺，如肿瘤扩展切除后的创面，风筝皮瓣搬运后部分平坦，术后无旋转变形，无猫耳留传，色泽与质地与周围皮肤附近，瘢痕留传不显着。值得推广运用。
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（收稿日期：2017-11-10）
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