摆扬 贾炎峰 栾桦 何春晓
[摘要] 意图 探討大子宫腹腔镜全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy，TLH）的可行性、安全性及手术技巧。办法 回忆性剖析56例本院妇二科2016年8月～2017年6月收治的子宫≥孕12周行TLH患者的临床材料，同期随机选取70例子宫<12孕周行TLH患者的临床材料作为对照组，对照组惯例行TLH，调查组行改进的TLH，比较两组手术及术后康复目标。 成果 研讨组56例手术均在腹腔镜下顺利完成，未发作输尿管、膀胱、直肠等重要脏器损害，手术时刻（87.8±6.9）min、子宫分量（533.0±101.8）g，与对照组（67.4±9.7）min、（244.0±80.5）g，差异有计算学含义（P<0.05），两组术前一般情况（例数、均匀年纪、BMI、术前血红蛋白值）、术中出血量、术后肛门排气时刻、术后发热率、均匀住院日比较，差异均无计算学含义（P>0.05）。 定论 挑选适宜病例、把握恰当手术技巧，大子宫腹腔镜全子宫切除术是安全可行的，不会添加其手术危险及术后并发症。
[关键词] 大子宫；腹腔镜全子宫切除术；安全性；可行性
[中图分类号] R713.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）10-0060-04
Clinical analysis and experience of total laparoscopic hysterectomy for 56 cases of large uterus
BAI Yang JIA Yanfeng LUAN Hua HE Chunxiao
No.2 Department of Gynecology， Gansu Provincial Maternity and Child-Care Hospital， Lanzhou 730030， China
[Abstract] Objective To investigate the feasibility， safety and surgical skills of total laparoscopic hysterectomy （TLH） for large uterus. Methods Clinical data of 56 cases of patients with uterus ≥12 gestational weeks receiving TLH in No.2 Department of Gynecology in Gansu Women and Children's Hospital from August 2016 to June 2017 were retrospectively analyzed. During the same period， 70 cases of patients with uterus <12 gestational weeks receiving TLH were selected as the control group. The control group was routinely given TLH， and the observation group was given improved TLH. The surgical and postoperative recovery indicators were compared and analyzed in the two groups. Results The surgery for 56 cases in the study group was successfully completed under laparoscopy， without damages of ureter， bladder， rectum and other important organs. The operation time was （87.8±6.9） min， uterine weight was（533.0±101.8）g in the study group， and the operation time was（67.4±9.7） min， and uterine weight was（244.0±80.5）g， the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The difference was significant. The preoperative general situation（cases， mean age， BMI， preoperative hemoglobin value）， intraoperative blood loss， postoperative anal exhaust time，postoperative fever rate， average length of stay were not significantly different between the two groups（P>0.05）. Conclusion Appropriate cases are selected， appropriate surgical skills are mastered， and total laparoscopic hysterectomy is safe and feasible for large uterus， which will not increase its surgical risk and postoperative complications.
[Key words] Large uterus； Total laparoscopic hysterectomy（TLH）； Safety； Feasibility
全子宫切除术首要有经腹、经腹腔镜、经阴道三种途径。自1989年首例腹腔镜全子宫切除术报导至今，因其手术创伤小、术后康复快等长处已被广泛使用于妇科疾病的医治中[1-2]。传统观念以为子宫≥孕12周的患者应承受开腹手术[3]，也有许多学者以大子宫TLH视界露出及手术操作、子宫取出困难为原由，对大子宫TLH手术的安全及可行性提出质疑。现阶段跟着腹腔镜设备及手术技巧的不断进步，使大子宫不再成为TLH的肯定忌讳。本文回忆性研讨我院妇二科自2016年8月～2017年6月进行的大子宫TLH 56例，均取得了杰出的療效，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取我院妇二科2016年8月～2017年6月期间收治的56例因良性疾病行TLH的大子宫患者，年纪45～59岁，均匀（48.42±3.52）岁，子宫巨细孕12～14周11例，孕14～16周15例，孕16～18周19例，孕18～20周11例。对照组随机挑选70例同一时期收治的因良性疾病行TLH的子宫小于孕12周的患者，与研讨组同一组医生行手术医治，年纪43～61岁，均匀（48.19±3.57）岁。一切患者术前均行TCT（宫颈液基细胞学查看）及HPV（人乳头状瘤病毒）检测，成果反常者行阴道镜、宫颈活安排查看扫除宫颈恶性病变；有子宫反常出血者行宫腔镜查看、子宫内膜活检术扫除子宫内膜恶性病变。两组患者的年纪、身体质量指数（BMI）、术前血红蛋白水平（HB）、盆腔手术史差异均无计算学含义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 手术办法
1.2.1 手术设备 美国史塞克公司腹腔镜设备，双极电凝及超声刀，单极电钩、YSZ-I型举宫器。
1.2.2 麻醉 两组患者均选用气管插管静脉复合麻醉。
1.2.3 手术过程
1.2.3.1 对照组患者惯例行TLH[4-6] 详细操作办法：头低脚高15°～20°膀胱截石位，惯例消毒，铺无菌巾，留置导尿，置入举宫器。切开脐孔上缘皮肤长约10 mm，Veress针笔直穿刺，构成CO2气腹，坚持气腹压力为13 mmHg，套管针笔直穿刺进入腹腔。置镜探查盆腹腔有无反常，后顺次选定右下腹麦氏点、左下腹反麦氏点、左下腹脐孔旁为2、3、4穿刺孔，置入trocar及手术操作器械。双极电凝前顺次电凝、堵截双侧卵巢固有韧带（需切除卵巢者堵截骨盆漏斗韧带）、输卵管狭部及圆韧带，剪开阔韧带前后叶，下推膀胱反折腹膜至宫颈外口，处理宫旁安排，双极电凝钳电凝、堵截子宫动静脉，双极电凝前电凝、堵截双侧主韧带及宫骶韧带，切开阴道穹窿，切除子宫并从阴道取出，腹腔镜下缝合阴道残端。查看有无活动性出血，冲刷盆腹腔，留置腹腔引流，排空CO2，缝合腹壁穿刺孔。
1.2.3.2 调查组操作办法 头低脚高15°～20°膀胱截石位，术中依据宫底方位，腹腔镜穿刺孔的方位改为脐上3～5 cm（李黄点），2、3、4穿刺孔顺次上移3～5 cm；双极电凝钳顺次电凝、堵截卵巢固有韧带、输卵管狭部及圆韧带，需切除一侧或双侧附件的还需堵截骨盆漏斗韧带；此刻放置YSZ-I型举宫杯，并确保操作杆坐落子宫底部，上举并将子宫竭力倾向一侧，充沛露出操作空间，打开阔韧带前后叶，双极电凝钳或超声刀电凝、堵截阔韧带至其根部；超声刀切开膀胱翻折腹膜，钝性下推膀胱至宫颈外口水平，露出出子宫狭部的子宫动静脉，双极电凝钳将其充沛电凝后，超声刀堵截；双极电凝钳或超声刀沿宫颈管向下电凝、堵截双侧主韧带；举宫杯露出阴道穹窿，单极电钩沿举宫杯口环形切开阴道穹窿，一起堵截双侧宫骶韧带；因子宫巨大，经阴道选用“削苹果”式用安排剪将子宫剪成条状后取出。腹腔镜下接连缝合阴道残端，冲刷整理盆腔，留置引流管自5 mm穿刺孔引出，排空CO2，缝合腹壁穿刺孔。
1.3 调查目标
比较两组患者手术时刻（从开皮到缝皮完毕时刻）、术中出血量（招引器内液体总量减去腹腔冲刷液液量）、术后肛门排气时刻、术后发热率（术后24 h后接连2次间隔4 h测体温超越38℃）、子宫分量（术后子宫标本称重）、均匀住院日（手术日期至出院日期）。
1.4 计算学办法
选用SPSS19.0计算软件对研讨数据进行剖析和处理，计量材料选用t查验，计数材料选用χ2查验，P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 两组调查目标比较
两组手术时刻及子宫分量比较，差异有计算学含义（P<0.05）；术中出血量、术后肛门排气时刻、术后发热率、均匀住院日比较，差异均无计算学含义（P>0.05）。见表2。
2.2 两组患者并发症及不良反应情况比较
两组一切手术均在腹腔镜下顺利完成，无一例中转开腹病例，且未发作输尿管、膀胱、直肠等脏器损害；研讨组术后下肢静脉血栓2例（制动、抗凝医治后治好）、创伤愈合不良1例（清创换药处理后好转）、皮下气肿1例（未处理，自行好转）。
3 评论
3.1 大子宫TLH可行性及安全性
腹腔镜手术因其腹部损害小、术后康复快而成为近年来子宫全切的首选手术方法[7-8]。但部分学者因大子宫术野露出困难、手术操作空间有限、术后并发症增多（肠管、输尿管、膀胱的损害等），以为TLH适用于子宫<12孕周的患者[9-11]。跟着腹腔镜设备的晋级及腹腔镜手术技能的进步，使大子宫不再被腹腔镜拒之门外，近年来已有很多文献报导大子宫TLH[12-14]。我院现阶段开腹全子宫切除手术仅限于子宫>20孕周或术前查看不能排外恶性病变的患者，且自展开大子宫LTH至今，无一例中转开腹，无一例严峻并发症，笔者以为大子宫LTH在挑选恰当病例、熟练把握腹腔镜手术技巧的前提下，是安全可行的。
3.2 大子宫TLH需注意的问题
大子宫TLH是否能顺利完成与子宫肌瘤方位与数目、盆腔粘连程度、腹腔镜器械的装备、及术者经历及手术熟练程度密切相关[15]，笔者现将个人领会总结如下。
3.2.1 充沛的术前评价、病例的选取 当选病例尽量防止具有屡次盆腔操作史、既往盆腔结核病史和中度子宫内膜异位症病史；术前行充沛的妇科查看，了解子宫巨细、活动度、宽度、肌瘤方位等，必要时辅以MRI查看帮忙术中评价，不宜挑选子宫>20孕周的患者，此类患者子宫占满整个盆腔，镜下手术操作空间极小；尽量防止挑选子宫下段、宫颈部、阔韧带有较大肌瘤的病例，由于若子宫横径过宽，则子宫不能向左右两旁极度偏曲，关键部位术野露出困难，添加手术难度及并发症的发作。
3.2.2 手术操作技巧 （1）穿刺孔的选取：超越孕3个月巨细的子宫，镜下术野露出至关重要，惯例穿刺孔不能满意手术操作需求，榜首穿刺孔应挑选脐正中至脐上3～5 cm之间，即李黄点，保证其距宫底5～8 cm，過高易损害上腹腔脏器，2、3、4穿刺孔顺次上移，尽量扩展手术操作视界。（2）挑选30°镜：处理子宫动静脉、环切阴道穹窿时，可通过摇摆光纤改动视界视点，充沛露出宫旁，便于手术操作。（3）宫旁及子宫血管的处理：大子宫占满盆腔，露出困难，本研讨中调查组在处理子宫圆韧带、附件韧带之前暂不放置举宫杯，由帮手帮忙术者提拉子宫，以便子宫向左、右极度偏曲，更好的露出宫旁及附件区；本研讨中调查组与对照组术中出血量差异无计算学含义，术中出血的关键是子宫动静脉的处理，首要尽量游离宫旁疏松安排，暴露子宫动静脉，举宫杯用力向前侧方举起，在杯缘上方双用极电凝钳充沛电凝子宫血管、使其管腔闭合后，再用超声刀凝切；术中应尽量防止在未电凝充沛的情况下盲目堵截子宫血管，因堵截后血管回缩，此刻若盲目止血发作周围安排、尤其是输尿管损害的机率增高，本研讨选取举宫杯杯缘上方堵截子宫血管，因其间隔输尿管有一段间隔，且用超声刀堵截有二次电凝作用，尽量躲避血管腔闭合不充沛情况发作。（4）经阴道子宫取出：本研讨中，调查组较对照组手术时刻差异有计算学含义，究其原因，大都是由经阴道取子宫时刻较长所造成的，经重复实践，笔者以为选用经阴道“削苹果皮”方法用安排剪将子宫自外向内剪成长条状后逐步取出，此方法与常用的经阴道切块取出比较，其长处如下：简单牵拉；坚持宫腔完整性，防止子宫内膜恶性病变漏诊而引发的阴道栽培；剪刀比惯例手术刀方向、深浅易于控制，防止子宫取出过程中不必要的阴道、膀胱等脏器的误伤；（5）阴道残端缝合：术中缝合过程中，对侧阴道残端侧角由帮手提出，防止遗失，研讨指出，大都术后阴道残端出血、息肉的原因是阴道残端侧角未彻底缝合。
3.2.3 手术副损害及并发症的防备与处理 大部分输尿管坐落子宫动脉下方、输尿管膀胱结合部，而大子宫LTH术野及解剖欠明晰，已致输尿管损害是LTH的首要并发症之一，且以右侧为主。在粘连较为严峻的子宫全切术中，膀胱及肠管的损害也较为常见，尽管本研讨中一切病例未发作此类并发症，但大子宫解剖结构受压可能存在变异，且术中操作空间小，在TLH过程中发作副损害的机率增高，现笔者将经历归纳如下：（1）能够先除掉影响术野的宫颈或阔韧带等部位的肌瘤，必要时能够游离部分输尿管；（2）盆腔粘连严峻者，必须先别离粘连尽可能康复解剖，创面活动性出血电凝止血困难时，则可选取缝扎止血，作用好且副损害可能性小；（3）下肢深静脉血栓的防备与处理：本研讨中调查组呈现术后深静脉血栓2例，研讨标明，腹腔镜术后并发症中DVT呈逐年增高趋势，且TLH是术后静脉血栓的独立危险因子，防备措施有：术前宣教到位；术后护理、监督到位；尽量缩短手术时刻；血栓危险评价分级给予相应处理、医治（如术中弹力袜的使用）；术后一旦确诊血栓，及时给于抗凝、溶栓对症医治。
综上所述，大子宫LTH术中损害小、出血量少、术后康复快，在挑选适宜病例、熟练把握腹腔镜手术技巧的前提下，是安全可行的，不会添加其手术危险及术后并发症。
[参考文献]
[1] Reich H. Laparoscopic hysterectomy[J]. Gynacal Surg，1989， 5（3）：213-216.
[2] 周克水，王崇德，宋艳亭.腹腔镜下大子宫切除术的临床研讨[J].中华腔镜外科杂志，2017，10（2）：108-111.
[3] Harkki，Kurki T，Sjoberg J.Safty aspects of laparoscopic hysterectomy[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2001，80（5）：383-391.
[4] 孙茹.腹腔镜下全子宫与经腹全子宫切除的临床作用比较[J].中国当代医药，2015，22（3）：77-79.
[5] Yavuzcan Mcaglar，Kumru S. Evaluation of the outcomes of laparoscopic hysterectomy for normal and enlarged uterus（>280 g）[J].Archives of Gynecology and Obstetrics，2014，289（4）： 831-837.
[6] 李丽莎，林琼，甘海英.大子宫经腹腔镜下全切及腹腔镜联合阴道切除27例的临床领会[J].中国当代医学，2017，249（26）：80-82.
[7] Nezhat F，Nezhat C，Gordon S. Laparoscopic versus abdominal hysterectomy[J]. The Journal of Reproductive Medicine，1992，37（3）：247-250.
[8] Lee JE，Kim KG. Ligation of uterine vessels in total laparoscopic hysterectomy using Hem-o-lok clips[J].Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology，2015，54（1）：8-12.
[9] 黄秀斌，周荣向，秦棠妮，等.改进腹腔镜辅佐阴式子宫切除术行大子宫切除89例[J].有用妇产科杂志，2013， 29（1）：67-69.
[10] Kho，Rosannem，MD，Abrao. In search for best minimally invasive hysterectomy approach for the large uterus：A review[J]. Clinical Obstetrics and Gynecology，2017，60（2）：286-295.
[11] Juha M.Mobidity of 10110 hysterectomies by type of approach[J]. Hum Reprod， 2001，16（1）：437-438.
[12] Walid MS，Heaton RL.Laparoscopic extrirpation of a 3-kguterus[J].Arch Gynecol Obstet，2009，279（4）：607-608.
[13] Fanning J，Fenton B，Switzer M，et al.Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy for uteri weighing 1000 gram or more[J]. JSLS，2008，12（3）：376-379.
[14] Donnez O，Jadoul P，Squifflet J，et al.A serious of 3190 laparoscopic hysterectomies for benign disease from 1990 to 2006：Evaluation of complicatios compared with vaginal and abdominal procedures[J].BJOG，2009，116（4）：492-500.
[15] 谢晓华，叶优春.腹腔镜全子宫切除术318例近期并发症临床剖析[J].浙江中西医结合杂志，2016，26（2）：150-152.
（收稿日期：2017-11-06）
根据您访问的内容，您可能还对以下内容感兴趣，希望对您有帮助：