马亮 许永涛 佘远举等
[摘要] 意图 评论掌侧入路确定加压接骨板固定（ locking-compression plate，LCP） 医治不安稳性桡骨远端骨折的作用。 办法 选取自2011年3月～2014年3月， 按AO分型为B型和C型不安稳性桡骨远端骨折72例，选用掌侧入路，桡骨远端确定加压接骨板固定。 成果 随访时刻6 ～ 36月，均匀15月， 一切病例均或随访。关节功用康复优良率分别为93.4%。放射学点评术后1年时骨折掌倾角和尺偏角分别为（ 9.5±2.1）°和（ 20.9±5.9）°，均未见桡骨短缩， 关节面台阶均小于1mm。 定论 掌侧入路LCP医治B、C 类型的桡骨远端骨折， 术中副损害少， 血运损坏小。能够结实保持术中康复的解剖形状， 利于患肢前期的功用训练，获得杰出作用。
[关键词] 桡骨远端骨折；不安稳；确定加压接骨板；掌侧入路；功用康复
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）18-167-03
[Abstract] Objective To investigate the curative effect of locking compression plate （LCP） in the treatment of unstable distal radius fracture. Methods 72 patients with unstable distal radius fracture of B type and C type according to the AO classification were treated with locking compression plate through volar approach during March 2011 to March 2014. Results All the patients were followed up for 6 to 36 months （average 15 months）. The excellent and good rate of joint function recovery was 93.4%. The palmar tilt and inclination of catagmatic palms valued by radiology were （9.5±2.1）° and （20.9±5.9）° respectively one year after operation. All cases had no radius shortening and the articular surface drops were less than 1 mm. Conclusion LCP through the volar approach has advantages of less harmful damage and minor disturbance to blood supply in the treatment of distal radius fracture of B and C types， which can firmly hold the anatomical form recovered by operation for the early limb function exercise. It makes a well effect.
[Key words] Distal radius fractures； Unstable； Locking compression plate； Volar approach； Functional recovery
传统的办法复位石膏托或小夹板固定来医治桡骨远端骨折的办法关于那些关节面不损坏的患者也有较好的作用。可是关于不安稳的桡骨远端损坏性骨折， 特别是B型，C型的涉及到关节面的骨折， 单纯的办法复位外固定难以康复杰出的复位，及时复位后也难以保持骨折的安稳，容易发作再移位， 然后导致关节面对位欠安及关节面的不平整，继而引起关节功用妨碍。现在关于不安稳性的桡骨远端骨折，多倾向于行手术医治。本科自2011年3月～2014年3月， 对不安稳性桡骨远端骨折72例，选用掌侧入路，直视下复位，桡骨远端确定加压接骨板固定，获得较好作用。
1 材料与办法
1.1 一般材料
本组病例共72例， 年纪18～72岁，均匀45岁，男32例， 女40例。扫除病理性骨折。按AO桡骨远端骨折分型规范[1]， B1 型（ 部分关节内骨折伴有矢状面骨块） 10例； B2， 3 型（ 部分关节内骨折伴掌背侧骨块）24 例； C1 型（ 彻底关节内骨折， 桡骨，关节骨折简略，干骺端骨折简略）19例； C2 型（彻底关节内骨折， 桡骨，关节骨折简略，干骺端骨折损坏） 11例； C3 型（ 彻底关节内骨折， 桡骨损坏） 8 例。
1.2 医治办法
选用桡掌侧纵行切断，切开皮肤及浅深筋膜， 沿桡侧腕屈肌与桡动脉之间进入， 切开部分旋前方肌纤维， 露出桡骨远端骨折处及桡骨远端关节面边际，直视下复位，关于C型不安稳骨折可先用1.5mm克氏针暂时固定远端骨折块。依据骨折类型挑选T型或斜T型桡骨远端掌侧确定接骨板固定。骨残缺严峻时植入同种异体骨，先近端打入一般螺钉一枚固定接骨板，C臂透视查看骨折方位及接骨板方位后打入远端及近端确定螺钉固定骨折，拔出暂时固定的克氏针，再次透视查看骨折方位及螺钉方位，防止螺钉穿入关节面及穿破背侧皮质过多。各向活动腕关节查看关节活动度及骨折安稳性。术后第一天即开端手指屈伸功用训练及腕关节被迫活动功用训练，关于骨残缺严峻，骨折安稳性稍差者辅佐石膏托外固定3～4周，撤除石膏托后即行腕关节活动功用训练。endprint
1.3 作用点评
丈量术后X线片上掌倾角，尺偏角，桡骨远端关节面高度来点评骨折的复位状况。选用Dienst腕关节功用评分规范来点评腕关节功用[2]。
2 成果
一切病例均或随访，随访时刻6 ～ 36月，均匀（15.0±2.3）月。无切断感染，无螺钉松动，无接骨板开裂，无骨不连发作。1例C型骨折关节旋转功用差。放射学点评，术后1年时骨折掌倾角和尺偏角分别为（ 9.5±2.1）°和（20.9±5.9）°，均未见桡骨短缩， 关节面台阶均小于1mm。关节面康复优良率为93.4%。依照骨折分型分组， 关节功用康复状况口及优良率见下表，B 型、C 型术后作用优良率经秩和查验，差异无统计学含义（u=1.056，P>0.05）。
病例1 ，男， 61岁， B2型骨折，术前X线及CT及术后X线，掌倾角，尺偏角，关节面康复杰出。
病例2，31岁，男性，C3型骨折，掌倾角，尺偏角，关节面康复杰出，背侧骨块办法复位，未作切开。
3 评论
桡骨远端骨折是咱们临床工作中常见的骨折， 特别多见于中老年患者，但青少年的高能损害致桡骨远端骨折也不少见。桡骨远端B型，C型骨折假如没有杰出的康复关节面的正常方位导致关节面不平整及应力中心的改动，导致部分应力的添加及关节软骨面的磨损，形成腕关节创伤性关节炎，腕关节活动妨碍，苦楚，关节功用受限[3]。对桡骨远端骨折一致的医治准则是康复桡骨高度、掌倾角和尺偏角。办法复位能够康复桡骨远端骨折后的掌倾角和尺偏角，但关于陷落的关节面及关节面和干骺端的移位的小骨块常无法复位[4]。并且石膏托外固守时刻较长，一般需求6周，患者较苦楚且不利于前期功用训练。因而美国骨科医生协会发布的《桡骨远端骨折医治攻略》中主张对难以闭合复位的不安稳性桡骨远端骨折行手术医治。不安稳的桡骨远端骨折的特征包含以下几方面：骨折块向背侧成角>20°、背侧损坏>50%，有移位的关节内的骨折、关节面不平>2mm、桡骨远端关节面短缩>10mm、伴有尺骨远端骨折及骨质疏松等[5]。所以关于桡骨远端骨折的手术要求尽量康复正常的掌倾角和尺偏角，撬起陷落的关节面康复关节面的平整，康复桡骨远端关节面的高度，然后最大程度地康复腕关节功用， 削减创伤性关节炎、尺骨碰击综合征等并发症的发作[6]。本组病例掌倾角，尺偏角康复杰出，关节面及桡骨远端高度康复杰出。
依照腕关节三柱理论分为桡侧柱（外侧柱），中心柱与尺侧柱（内侧柱）。依据损害机制不同，形成不同解剖部位的损害。笔直方向上的应力常形成中心柱的陷落，随同旋转或剪切应力可形成外侧柱及内侧柱的损害。复位骨折后防止T形或斜T形接骨板可安稳中心柱及外侧柱，关于较小的桡骨茎突骨折块，无法用螺钉固守时能够经皮打入克氏针固定[7]。关于内侧柱的损害，由于三角纤维软骨附着在尺骨茎突基底，假如骨折线累计尺骨茎突基底部，会引起下尺桡关节不稳或纤维软骨翻转，这时需求对尺骨茎突加以固定[8]。假如桡骨远端的关节面高度未康复， 使腕关节的应力力线发作改动，并形成内侧柱的三角纤维软骨复合体的缓慢损害，穿孔以及及三角骨和月骨的缺血性坏死。所以关于B型，C 型关节内不安稳骨折应切开复位，刚强内固定[9]。
桡骨远端骨折手术入路有掌侧，背侧及外侧。以往大多依据桡骨远端移位的方历来挑选相应的手术入路。背侧软组织较少，钢板缺少杰出的软组织掩盖，直接与肌腱触摸，并且需切开伸肌支撑带，损害对肌腱影响较大，并且背侧骨质相对不规则，钢板有时难以与骨质彻底贴附，若强行固定，会导致骨折块的移位。即便选用解剖型钢板并合作带有滑润螺帽的螺钉也常引起背伸肌腱磨损及开裂特别是拇长伸肌腱常劳累，引起功用妨碍，并且背侧入路有时会损害桡神经浅支或桡动脉的分支[10]。所以现在关于桡骨远端骨折多选用掌侧入路。掌侧软组织较为丰厚，骨质相对平整，接骨板较好放置。并且咱们能够经过接骨板的方位来揉捏复位一些小的掌侧骨块，供给强有力的支撑。之前的研讨也标明掌侧入路组的功用评分优于背侧入路组[11]。掌侧入路的不利因素有正中神经牵拉伤，血管损害，旋前方肌的损害等，不利于复位背侧移位的骨块等。经过术中当心解剖，防止暴力牵拉，多能够防止神经血管损害。现在有学者报导保存旋前方肌的手术办法[12]。本组病例均选用掌侧切断，合作办法整复背侧骨块，复位后掌侧接骨板固定，关于复位后安稳性稍差的患者辅佐石膏托固定3～4周，获得杰出作用。
T形LCP钢板契合桡骨的解剖形状， 依据骨折类型选用横T及斜T形LCP根本不需额定塑形。假如骨折接近关节面及外侧能够选用斜T形接骨板，更贴进关节面放置，然后有用的固定外侧骨块。远端确定螺钉直接打在关节面下，钉尾与钢板锁死，能牢靠的方位复位后远端骨折的方位，关于陷落的关节面还有支撑的作用[13]。确定加压接骨板与骨皮质间有必定的缝隙，削减了对骨折处血供的损坏，为骨折的愈合发明了杰出的条件。当然T 形（ 斜T 形） LCP 钢板也存在着屈肌肌腱开裂，屈肌激惹，螺钉打入关节内等并发症，但这能够经过保护好旋前方肌及合理的放置接骨板方位来处理。本组病例无一例发作屈肌腱激惹及螺钉进入关节。在手术技巧方面，咱们的经历是露出骨折后牵引撬拨复位骨折后放置接骨板。由帮手方位骨折方位，先打入近端一般螺钉一枚，再合作接骨板的远端预弯弧度复位掌倾角，调查侧方骨折线方位复位尺偏角及桡骨长度。C臂透视承认骨折复位方位及接骨板方位，必要时能够加以调整。方位杰出后置入远端确定及近端锁钉，保持骨折方位。T形LCP钢板的缺陷是远端确定方位不行调整。若过于靠近关节面，远端螺钉有进入关节腔等危险。现在还有桡骨远端万向确定接骨板，它的规划特色为钢板远端锁钉方向能够在必定规模内调理，防止由于钢板方位不良而形成锁钉方位欠安。并且能够为手术者供给更多更灵敏的置钉规模，可有用的防止螺钉进入关节及牢靠的固定骨折方位[14]。但它的每个确定钉孔在锁身后就不能再次运用。其它的应用于桡骨远端骨折内固定体系还包含，背侧π 形确定钢板，TriMed 体系，桡骨远端髓内钉，腕关节置换等[15-16]。背侧π 形确定钢板相同存在肌腱激惹等问题，TriMed 体系存在克氏针松动移位问题。桡骨远端髓内钉，腕关节置换用于桡骨远端骨折有报导但不多，临床作用还需进一步研讨。endprint
总归关于涉及到关节面，移位的桡骨远端骨折选用掌侧入路，对软组织打扰较少，直视下复位骨折，T形LCP固定，能获得满足的复位作用，能够答应前期功用训练，防止关节的生硬及肌肉的萎缩，有用的康复腕关节的功用。
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（收稿日期：2015-03-26）endprint
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