雷兴阳+郭继东+祝兵
[摘要] 意图 评论依据全麻下经胸锁乳突肌三角中路与颈动脉旁前路行右颈内静脉穿刺术的临床作用。 办法 随机选取2004年9月～2014年9月本院收治的全身麻醉患者100例，均行依据全麻下右颈内静脉穿刺置管术，分为经颈动脉旁前路穿刺置管组50例，经胸锁乳突肌三角中路穿刺置管组50例，比照剖析两组患者的成功率和不良反应发作率。 成果 经颈动脉旁前路穿刺置管组成功48例（96%），失利2例（4%），经胸锁乳突肌三角中路穿刺置管组成功40例（80%），失利10例（20%），差异有计算学含义（P<0.05）；误穿动脉2例（4%），显着少于经胸锁乳突肌三角中路穿刺置管组12例（24%），差异有计算学含义（P<0.05）。 定论 依据全麻下右颈内静脉穿刺置管术，经颈动脉旁前路置管的作用更为显着，安全性更高，值得临床推广运用。
[关键词] 全身麻醉；右颈内静脉置管术；临床作用；颈动脉；胸锁乳突肌三角
[中图分类号] R614.2+4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（b）-0096-03
[Abstract] Objective To explore the different clinical effects of right internal jugular vein catheterization by medium pathway of triangle in sternocleidomastoid and anterior side of carotid artery under general anesthesia. Methods From September 2004 to September 2014，100 patients accepted general anesthesia in our hospital were randomly selected.They were provided with right internal jugular vein catheterization，and evenly divided into anterior side of carotid artery catheterization group（n=50） and medium pathway catheterization of triangle in sternocleidomastoid group（n=50）.The success rate and incidence of adverse reaction between two groups were comparatively analyzed. Results There were 48 cases in success anterior side of carotid artery catheterization group， accounting for 96%.Only 2 cases were in failure.In the medium pathway catheterization of triangle in sternocleidomastoid group，40 cases were successful，accounting for 80%，10 cases were failure，accounting for 20% with statistical difference（P<0.05）.There were two cases puncturing into artery mistakenly in 4%，greatly lower than that in the medium pathway catheterization of triangle in sternocleidomastoid group，accounting for 24%（n=12），with statistical difference （P<0.05）. Conclusion Right internal jugular vein catheterization under general anesthesia can obtain a more remarkable effect and higher safety by anterior side of carotid artery catheterization，which is worthy of application and expansion in clinical.
[Key words] General anesthesia；Right internal jugular vein catheterization；Clinical effect；Carotid artery；Triangle of sternocleidomastoid
中心静脉压监测、危重患者抢救用药通道及全胃肠道外养分支撑等均需颈内静脉穿刺置管，因为手术操作的危险性较大，可能引发纵隔血肿、感染、神经损害及心律失常等并发症，所以需求合理挑选穿刺途径[1]。实践证明，按右颈内静脉与周围安排联系，分为前、中与后路3种途径。本研讨归入本院近10年来收治的全身麻醉患者100例，比照剖析经胸锁乳突肌三角中路穿刺置管与经颈动脉旁前路置管的临床作用。
1 材料与办法
1.1 一般材料
随机选取2004年9月～2014年9月本院收治的全身麻醉患者100例，依据全身麻醉分级，分为Ⅰ～Ⅱ级，男性64例，女人36例，年纪19～79岁，均匀（42.4±4.7）岁，患者体重48～80 kg，均匀（67.4±3.4） kg，胸外科手术患者20例、普外科手术患者40例、妇科手术患者20例及骨科手术患者20例。将研讨归入的100例患者随机分红两组，即经颈动脉旁前路穿刺置管组50例、经胸锁乳突肌三角中路穿刺置管组50例。两组患者的年纪、性别及手术类型等一般材料比较，差异无计算学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2 办法
患者入院后，均给予同一类型GE监护仪施行监测，监测目标首要包含SpO2、ECG、HR及BP。给患者树立外周静脉通路，经静脉注入1～2 mg咪达唑仑，1.5～2 mg/kg丙泊酚，2 μg/kg芬太尼及0.1 mg/kg维库溴铵，完结诱导插管滞后，接麻醉机进行IPPV通气，如患者呈现一过性血压下降状况，则给予静脉注射5～10 mg麻黄碱，坚持DBP≥60 mm Hg、SBP≥90 mm Hg[2]。患者入手术室后，取仰卧位，双肩之间垫一个薄枕，头低脚高20°～25°，头后仰并倾向对侧3°～40°，将穿刺部位尽可能露出出来。在操作中，有必要一致穿刺包的类型，并由同一位手术操作者操作[3]。操作者身体坐落患者头后侧，经颈动脉旁前路穿刺置管组者，可于甲状软骨上缘水平处挑选与断定穿刺点，一般坐落颈动脉搏动外侧5 mm处。穿刺点选取后，操作者左手食指与中指悄悄接触颈动脉搏动，向内侧悄悄推开胸锁乳突肌；在穿刺中，左手食指与中指不得远离颈动脉搏动处，应接近此部位，并目测断定进针方向，沿颈动脉搏动外侧向下、稍向外指向同侧乳头，坚持皮肤与针的夹角于30°～35°[4]。经胸锁乳突肌三角中路穿刺置管组患者的穿刺点坐落锁骨与胸锁乳突肌胸骨头锁骨所围成的胸锁乳突肌三角下方或极点，皮肤与进针的夹角为20°～30°，指向同侧乳头，其他操作办法与别的一组患者相同[5]。
1.3 调查目标
调查比较穿刺置管成功率、置管困难例数、误穿动脉例数及穿刺失利例数。其间，置管试穿3次成功视为穿刺成功，不然视为穿刺置管失利[6]。
1.4 计算学办法
选用SPSS 13.0计算软件对数据进行剖析，计数材料用百分率（%）表明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
经颈动脉旁前路穿刺置管组成功率高于经胸锁乳突肌三角中路穿刺置管组，误穿率显着低于经胸锁乳突肌三角中路穿刺置管组，差异有计算学含义（P<0.05）；两组置管困难率比较，差异无计算学含义（P>0.05）（表1）。
3 评论
右颈内静脉穿刺置管术属临床常用的手术办法之一。实践与研讨证明，依照右颈内静脉与周围安排结构联系的不同状况，穿刺置管途径包含3种，即前路途径、中路途径、后路途径[7]。临床可依据患者的不同状况，挑选适宜的办法，但目前此方面的研讨文献较少，未能对临床实践起到较好的指导作用。跟着近代麻醉概念的提出，要求在患者施行全身麻醉的基础上施行外科手术医治。因而，依据全麻下不同途径行右颈内静脉穿刺置管术的成功率和并发症发作率成为研讨的热门。
中心静脉穿刺置管对接连监测中心静脉压有重要的作用，能为术中补液、快速补血及术后患者的长时间养分支撑供给通道[8]。在挑选穿刺部位时，因为右侧颈内静脉表浅，与其他静脉比较，静脉比较表浅，穿刺针误入的可能性较大，易引发气胸，因而一般状况下将右颈内静脉视为抱负的深静脉穿刺部位[9]。从解剖学上看，颈内静脉具有必定的特殊性，所以内行颈内静脉穿刺过程中，极有可能误入颈动脉，所以在对患者行全身麻醉的基础上，穿刺时常将患者头部转向对侧，颈内静脉内侧移位后便可与颈总动脉彼此贴紧。此种状况尽管有助于手术操作者操作，但提高了颈总动脉误穿刺的发作率，对一次性穿刺成功构成较大的影响。研讨以为，与低位中路、低位后路及高位颈前路、高位颈中路比较，高位颈后路穿刺的优势更为显着，受解剖学的影响，内行高位颈后路右颈内静脉穿刺时，第7颈椎平面颈总动脉坐落胸锁乳突肌胸骨附着点后，导致动静脉两者彼此贴紧，无法确保一次性穿刺成功，反而增加了误穿动脉发作的几率[10]。
在施行全身麻醉后，患者逐渐认识消失，在全身麻醉状况下，患者全身肌肉比较松懈，关于手术体位的摆放、充沛露出穿刺部位比较有利。全身麻醉也有约束作用，即在麻醉作用下，患者胸锁乳突肌肌肉会处于松懈状况，三角体表方位不断定，因而可能导致中路穿刺定位禁绝[11]。别的，胸锁乳突肌三角空隙变窄，颈总动脉与颈内静脉间的间隔变短，经胸锁乳突肌三角中路穿刺置管失利率可能因而遭到影响，是颈总动脉置管失利率较高的首要原因[12]。相反，假如患者的肌肉处于松懈状况，易将颈动脉外表肌肉掀开，并可容易接触到颈动脉搏动部位，可经颈动脉搏动断定颈内静脉穿刺部位，提高了穿刺成功率。一起，在穿刺过程中，颈动脉可由操作者的一只手操控，降低了误穿动脉的可能性。依据全麻下，经颈动脉旁前路穿刺置管的长处为定位标志清楚、解剖联系简略，穿刺置管的一次性成功率高，误穿动脉与发作气胸的概率小。本研讨成果显现，颈动脉旁前路穿刺置管组成功率为96%，经胸锁乳突肌三角中路穿刺置管组成功率为80%，差异有计算学含义（P<0.05）；误穿动脉发作率为4%，显着低于经胸锁乳突肌三角中路穿刺置管组发作率24%，差异有计算学含义（P<0.05）；置管困难比较，差异无计算学含义（P>0.05）。阐明经颈动脉旁前路穿刺置管的安全性更高，穿刺置管的作用更抱负。
在穿刺时，应悄悄放置导管及扶引钢丝，坚持深度恰当，亲近调查心电图，防止因为影响构成右心房心律失常。如发作误穿动脉，不能急于再行穿刺，应按压止血>3 min，尤其是关于认识清醒者穿刺，防止因为按压力度过大而导致患者呼吸困难[13]。假如导管置入和引导钢丝置入困难，应合理调整穿刺针头方向或从头穿刺，制止暴力操刁难周围安排与血管构成损害。跟着超声定位技能的开展，深静脉下穿刺术成为一种新的临床技能[14-15]。但该技能的运用需有便携式彩超，对操作者要求较高，在临床上遭到必定的约束，只能作为一种应急补救措施，不能在每一例患者身上进行惯例运用[4]。
综上所述，依据全麻下颈动脉旁前路右颈内静脉穿刺置管术操作简略、定位精确、一次性穿刺成功率高，且不良反应发作率低，值得临床推广运用。
[参考文献]
[1] 缪小勇，徐葭，曹建平.全麻下不同径路行右颈内静脉穿刺置管术的临床调查[J].临床军医杂志，2013，34（5）：519-520.
[2] 李鹏.不同径路右颈内静脉穿刺置管于全身麻醉下的运用调查[J].吉林医学，2014，35（22）：5051-5052.
[3] 周清河.不同气道正压对全麻患者右颈内静脉穿刺置管术的影响[D].杭州：浙江大学，2011.
[4] 张承华，董发团，麻伟青.右颈内静脉穿刺置管术在临床麻醉中的运用[J].西南军医，2006，8（2）：58-59，62.
[5] 张承华，董发团，麻伟青.右颈内静脉穿刺置管术在临床麻醉中的运用[J].公民军医，2006，49（11）：645-646.
[6] 刘树文.超声引导改进婴幼儿颈内静脉穿刺置管术的临床研讨[J].我国医学影像学杂志 ，2011，23（1）：62-65.
[7] 夏永红，周新飞.超声引导下颈内静脉穿刺中心静脉置管术在底层医院的运用[J].我国全科医学，2010，32（7）：3692-3693.
[8] 黄小燕，徐翔，李义贤.五颜六色多普勒超声引导下颈内静脉穿刺置管术在肿瘤患者中的运用价值剖析[J].我国现代医生，2013，51（20）：68-69，72.
[9] 苏浩波.经大隐静脉入路置管溶栓医治急性髂股静脉血栓构成的临床运用研讨[D].南京：南京医科大学，2013.
[10] 金柳晨.不同麻醉下右颈内静脉穿刺成功率的比较[J].我国社区医生，2012，14（27）：95-96.
[11] 王宗兴，王涛，杨锁军，等.B型超声定位下颈内静脉穿刺——一种新的超声介入下颈内静脉穿刺技能[J].我国普通外科杂志，2010，19（6）：714-716.
[12] Oguzkurt，Tercan F，Kara G，et al.US-guided placement of temporary international jugular vein cathters：immediate technical success and complications in normal and high-risk patients[J].Eur J Radiol，2011，55（1）：135-136.
[13] 张庆，钱林学，龚海马，等.彩超引导锁骨下静脉穿刺对重复置管患者的临床运用价值及安全性剖析[J].临床和试验医学杂志，2014，13（10）：850-852.
[14] 乔松.三种深静脉穿刺办法置管的临床剖析[J].我国当代医药，2012，19（8）：120-121.
[15] 潘守清，冯继英，张小宝，等.超声引导与颈总动脉搏动旁右颈内静脉穿刺法在右颈内静脉穿刺置管术的运用比较[J].我国医药导报，2014，11（31）：45-48.
（收稿日期：2015-01-29 本文修改：王红双）
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