丁超+王琛
[摘要]痔是临床上的常见病和多发病，关于痔病的医治，现代概念以为80%以上的痔疮以保存医治为主，仅少量在保存医治无效或Ⅲ、Ⅳ度内痔病理解剖和生理功用不可逆时才考虑手术医治，而手术的意图首要的是消除病灶、免除症状的一起尽最大可能保存正常安排。笔者经过检索和温习近年来国内外的相关文献，就混合痔手术医治的最新知道及首要医治手法研讨进展总述如下，以期对临床混合痔的手术医治供给必定的学习和参阅含义。
[关键词]混合痔；手术医治；研讨进展；能量设备
[中图分类号] R657.1+8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）05（b）-0012-03
Study process of surgical treatment of mixed hemorrhoids
DING Chao WANG Chen
Department of Anorectum，Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 230032，China
[Abstract]Hemorrhoid is a common and prevalent disease in clinic.As for the treatment of Hemorrhoids，more than 80% of hemorrhoids just need conservative treatment in the modern idea.Only a few cases invalid by the conservative treatment，or Ⅲ，Ⅳ degree of hemorrhoids which having irreversible pathological anatomy and physiological function，then surgical operation is considered to use.The primary aim of the operation is eliminating lesions，relieving symptoms and reserving normal mucosa as much as possible.By searching and review the related literature at home and abroad in recent years，this article reviews some progresses in the surgical treatment of hemorrhoids in order to provide some reference and reference significance.
[Key words]Mixed hemorrhoids；Surgical treatment；Study process；Energy device
隨着对混合痔发病机制的不断知道，手术医治的意图已从曩昔力求将一切痔安排彻底切除，转变为尽可能保存肛垫安排的完整性的一起纠正肛垫的肥大和移位。手术的习惯证包含非手术医治和侵入性医治办法（硬化及打针、红外线凝结、橡胶骗局扎、冷冻医治等）失败者、Ⅲ～Ⅳ度患者、有较大外痔及具有共存病手术指征的患者，如肛裂或肛瘘。临床中面对不同的病例，怎么挑选一种具有个体化的手术办法，在前进作用的一起，最大极限地减轻患者术后苦楚，削减并发症，缩短住院时刻，一起统筹社会经济学效益是临床医生一向注重的课题[1]。本文关键对近年降临床上和文献报导的混合痔手术医治的研讨进展作总述如下。
1传统及其改进术式
1.1外剥内扎术
即Millian-Morgan术，是现临床最常用的结扎切除术之一，被称作痔手术的“金规范”[2]。此术式操作简略，对较孤立的混合痔采纳此法作用切当；为了防止术后肛门狭隘，痔与痔间一般保存必定的黏膜桥。不足之处是此法有术后出血、痛苦、愈合时刻较长等并发症，水肿的危险较大。
1.2 改进外剥内扎术
1.2.1 分段齿形结扎术 1982年丁泽民创始该术式[3]，此术式操作关键是外痔别离和内痔结扎均呈齿形连线，因为创面瘢痕挛缩不在同一水平面上，在必定程度上防止了肛门狭隘的发作，但术后痛苦、水肿及皮赘构成等并发症没有显着改进。近年来，有部分学者针对此术式的并发症再作改进。谢林[4]选用改进分段齿线结扎术医治环状混合痔的临床查询，术中堵截部本分括约肌及部格外括约肌皮基层和浅层，以下降管内压力，减轻括约肌痉挛，在必定程度上防止了肛缘水肿和术后痛苦的发作，他们以为扩展肛周切断引流，能够削减术后皮赘的构成。
1.2.2保存肛管上皮术 1979年日本学者高野正博在肛垫学说的指引下，规划了保存肛垫、肛门上皮半缝合式的痔切除术[5]，该术式着重：在肛管上皮桥下切除痔安排，肛管部分窄切，外痔及内痔部分恰当切宽，术后切断略呈哑铃状，将脱垂的上皮和肛垫复位固定在正常方位，肛周外口敞开引流。此术式较多地保存了肛垫安排和肛周黏膜皮瓣，防止切断缝合后肛门狭隘的发作。术后伤口愈合较快，排便痛苦减轻，外部伤口敞开，可防止肛缘水肿和皮赘的构成。此外关于急性嵌顿混合痔，高野术式相同能够获得满足的治愈率。有学者将此术式联合PPH术[6]，在关于兼并外痔较严峻的混合痔中防止了PPH术的限制性，维护了肛管上皮精密控便功用。
1.2.3保存齿线术 近年来国内学者在对传统术式的不断改进中，越来越注重齿线区对患者术后排便生理的重要含义。齿线区的安排过多遭到损害对肛门的精密排便功用会发作必定的影响。别离处理齿线上下的内外痔，维护齿线区肛门安排是目前国内首要的保存齿线术式，如金定国等[7]首要提出在齿线上0.5 cm结扎痔核，齿线下0.5 cm处处理外痔的外剥内扎保存齿线术式，此法在必定程度上防止了大便淤滞和失禁的发作。柳青[8]运用保存齿线式外剥内扎术医治混合痔患者234例，治愈率为96.2%，保存齿线的混合痔术式较好地维护了齿线区安排，手术切断较小，在维护肛门功用的一起也契合微创手术的理念。
1.3 闭合式痔切除术
1.3.1半敞开式痔切除缝合术 该手术于痔底部作梭形切断，潜行剥离至齿线邻近，再用中弯钳钳夹齿线上方痔核，再沿中弯钳上方切除痔块，2-0可吸收线绕钳接连缝合内痔切断，边退钳边紧线，于齿线处打结，外痔切断敞开引流，其长处是患者术后没有内痔结扎后的痛苦，不存在掉落期，伤口愈合较快，缩短了创面愈合时刻，术后渗血少。
1.3.2 Ferguson痔切除术 即痔切除术彻底缝合术，此法在美国较为盛，1959年Heaton和Ferguson初次报导，该术式的操作关键外痔切除至齿线，中弯钳高位钳夹内痔基底，缝扎蒂部，切除痔块，接连或连续缝合纵形切断。对伤口的一期缝合可削减术后出血及术后创面瘢痕挛缩所构成的的肛门狭隘的发作。没有使感觉神经露出在外，大大减轻了痛苦，又能使创面在较短时刻内愈合，缩短了住院时刻。Aytac等[9]在对217例混合痔患者的医治中，基础性比照评价Ferguson痔切除术与符合器痔切除术围术期并发症发作率及远期作用，5年内回访，Ferguson术患者的克利夫兰全球日子质量查询（CGQL）成果显着优于符合器组。10年回访成果显现，两组患者肛门功用以及日子质量问卷查询（QOL）的成果没有显着差异。Milone等[10]以为，与其他技能如，符合器环切术、Ligasure等比较，目前为止，Ferguson痔切除术依然是痔术的“金规范”。
2.符合器痔切除术
2.1符合器痔上黏膜环切符合术（PPH）
1997年Pescatori首要报导选用经肛门符合器直肠黏膜切除术医治直肠黏膜脱垂，1998年意大利学者Longo将此技能使用于医治Ⅲ、Ⅳ度脱垂内痔。它的长处是手术伤口小，术后恢复快，住院时刻短，关于环形内痔脱垂的作用较好，术后肛门外观平坦；有部分文献报导，该术式近期作用显着优于传统痔切除术，但远期术后复发率PPH术显着高于Milligan-Morgan术[11]。PPH术后肛门狭隘，Khubchandani等[12]的一项术后问卷查询显现，PPH患者术后最大的困扰是符合口出血以及不明原因的肛周会阴部痛苦。此种手术近期作用比较必定，远期作用亦有待查询证明。
2.2 挑选式微创痔符合器（TST）
TST术（tissue-selecting therapy stapler）是在承继PPH术“悬吊”“断流”“减积”的理论依据的基础上，选用特制的肛门镜构成开环式窗口，只露出有痔区的痔上黏膜，简化了荷包缝合的进程。此法在纠正病变区病理结构的一起，尽可能地保存正常的黏膜安排及黏膜桥，然后最大极限地防止了PPH术存在的切除过多易导致直肠阴道瘘、肛管狭隘、直肠黏膜外翻等后遗症，以及切除过少无法彻底消除痔病症的对立。在对195例患者运用TST术与M-M术的回忆性比照研讨发现两者1年内复发率没有显着差异，可是TST术在术后痛苦、肛门狭隘方面显着优于传统M-M术，大大削减了术后排便紧迫感、直肠阴道瘘的发作[13]。
3 能量设备辅佐下的混合痔切除术
3.1高频电刀痔切除术
高频电刀是一种运用高频电流对部分生物安排的会集热效应，使安排和安排成分汽化或爆裂然后到达凝结或切开等医疗手术意图。它能有用削减术中出血，手术视界好。Carvalho等[14]以为其在作业时发作较大的侧方热，特别以单极体系为甚。赵亮等[15]以为运用高频电刀切除痔安排时动作应做到轻柔而敏捷，防止电凝刀头长时刻触摸安排而构成横向热损害加剧，其输出强度应控制在安排顺畅止血的最小功率，每次鼓励的时刻也应≤10 s，防止加剧肛管上皮的变性、坏死、术后瘢痕构成。
3.2超声刀痔切除术
作为别的一种混合痔的代替术式，超声刀的作业原理是经过超声频率发作器使金属刀头以55.5 kHz的超声频率进行机械震动，使安排内的细胞因为水分子汽化蛋白质氢键开裂而崩解，到达切开安排和凝结闭合血管止血的意图。Ivanovo等[16]以为超声刀作业时温度<80 ℃，与高频电刀比较发作的热量少，对安排的热损也削减许多。Bulus等[17]对2009～2011年的151例Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者作了超声刀与电刀辅佐下的Ferguson痔切除术的比照研讨，成果发现超声痔切除术更安全有用，术中出血少、术野好，操作时刻短，术后并发症少。张涛等[18]运用超声刀与PPH医治Ⅳ期环状混合痔的比照研讨中，超声刀组在住院时刻、术后痛苦术后（24 h口服镇痛药物用量）、术后复发率以及费用方面具有显着优势。
3.3 LigaSure痔切除术
近年来跟着电能量设备的不断改进，一种最早运用于腹部外科手术的技能Ligasure血管闭合体系被引进痔手术中，它能够安全和永久闭合直径7 mm以内的血管韧带和安排，它的传热部位十分会集而限制（1 mm），Sayfan等[19-20]最早报导。其操作时有必要遵从痔切除手术的基本原则，防止切除过多痔安排，一起留意保存皮瓣防止肛门狭隘；防止切开部位过深，损害内括约肌；关于较大的痔核必须做到分段切除；Selvaggio等[21]以为它操作简略方便、安全有用、与传统手术比较术后痛苦轻，住院时刻短，愈合时刻快，能够较快投入日常作业日子。此法近期作用切当，但仍需长时间的、大范围的病例随访来供给支撑。
4展望
近年来，很多学者不断深入对痔发作病因机制及肛管直肠解剖结构的研讨，随同现代生物科技的前进与手术器械的立异，混合痔的手术医治的办法越来越多样，寻求一種既能够彻底消除病症，削减术后并发症，又能最大极限地维护肛门功用，削减对肛管解剖结构的损害，是其总的方针和趋势。近年来微创外科以及快速恢复外科越来越遭到注重，寻求术后肛门外形的漂亮，缩短住院天数，亦是今世广阔肛肠作业者不懈努力和探究的方向。
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（收稿日期：2017-04-17 本文修改：许俊琴）
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