孟心想+肖嘉懿+姜如
[摘要]甲状腺癌前期最易发作颈部淋巴结搬运，且搬运率高，这就要求临床医生术前有必要明晰断定淋巴结搬运与否以及搬运区域，方可防止颈部淋巴结打扫缺少或过度打扫。超声查看具有实时性、无创、操作简略等长处，成为颈部淋巴结确诊的首选办法。本总述首要总结超声在甲状腺癌颈部淋巴结搬运中的使用。
[关键词]颈部淋巴结；甲状腺癌；超声；淋巴结搬运
[中图分类号] R736.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）05（c）-0012-03
[Abstract]Thyroid cancer is the most prone to early cervical lymph node metastasis，and the transfer rate is high，which requires to determine the lymph node metastasis and metastasis of regional clinicians before operation for clinical doctors in order to avoid dissection of cervical lymph node is insufficient or excessive dissection.Ultrasonography has real-time，noninvasive，simple operation and other advantages，and it has become the preferred method the diagnosis of cervical lymph node metastasis.This review mainly summarizes the application of ultrasound in cervical lymph node metastasis of thyroid carcinoma.
[Key words]Cervical lymph node；Thyroid carcinoma；Ultrasound；Lymph node metastasis
甲状腺癌近年来在全球的发病率呈显着上升趋势，成为日常日子中越来越受重视的恶性肿瘤之一[1]。甲状腺癌依据病理类型首要分为分解型癌、甲状腺髓样癌和未分解型甲状腺癌，分解型癌包含甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌。分解型癌是头颈部及内分泌系统较常见的一种低度恶性肿瘤，成长缓慢，但其特别的生物学行为是前期较简略发作区域淋巴结搬运，研讨闪现搬运率高达50%～70%，从而使甲状腺癌部分复发率进步[2]。既往，是否进行淋巴结打扫首要取决于外科医生术中是否触及淋巴结肿大，但受淋巴结巨细，部位，医生经历等要素影响，局限性比较大，有漏诊搬运淋巴结可能[3]。并且盲目打扫未发作搬运的淋巴结区域，又会对患者的免疫系统形成影响。甲状腺癌首要医治手法是原发灶切除和颈部淋巴结打扫，尽管术后生计率得到很大进步，但因为手术创面大，规模广，术后简略损害甲状旁腺，喉返神经，副神经等重要安排器官[4]，严峻影响到患者的身心健康，下降生计质量；如若不手术，定时调查随访，又给患者形成了精神负担，因而，断定颈部搬运淋巴结特色及区域，辅导临床拟定最佳的手术计划，在进步手术切除率的一起，最大极限地削减手术副损害的含义严重。
现在，跟着超声仪器的不断开展，高频超声因为操作简略，无创，且分辨率高，已广泛使用于甲状腺占位性病变的查看，不只能检出小至毫米左右的细小病变安排，还能闪现病变安排周边及内部的血流状况，进而对占位性病变的性质可以做出精确的确诊[5]。一起，高频超声对判别颈部淋巴结搬运，以及精确定位搬运淋巴结散布区域发挥着重要的效果，从而使淋巴结打扫手术更具针对性，极大进步了患者的生计质量。
1甲状腺癌超声征象及超声颈部淋巴结分区
有学者计算，甲状腺癌占全身肿瘤的0.2%～1.0%[6]，是近十几年来增长速度最快的恶性肿瘤，其间女人发病率增速较快[7]。其间，甲状腺乳头状癌最为常见，占甲状腺癌的70%～80%[8]，淋巴结搬运早且搬运率高达80%，严峻影响患者的生计时刻及日子质量，因而，超声对颈部淋巴结是否搬运以及散布区域的前期确诊，对临床医生拟定手术计划，点评患者预后方面至關重要[9]。
1.1 甲状腺癌的超声确诊征象
甲状腺癌的超声征象首要体现为肿瘤形状不规则，边际不但整，鸿沟含糊；肿瘤内部呈实质性低回声且不均匀，可见细小强回声钙化点，多呈簇状散布，后方不伴有声影；肿瘤后方回声衰减，无完好声晕，无完好包膜；纵横比>1；内部及周边血流信号不丰厚等[10]。有文献[11]报导，临床上甲状腺占位性病变契合≥3个上述超声征象时就需高度置疑恶性病变。其间，细小钙化点对确诊甲状腺癌的特异性较高，可达86.00%～95.00%；实质性低回声尽管无很高的特异性，但极低回声的特异度可达92.20%～94.30%；除此之外，纵横比>1对甲状腺癌也具有很高的特异性，可达81.50%～92.50%[10]。研讨发现，在甲状腺疾病确诊中，超声具有成像图清楚，动态调查等长处，便利医生对甲状腺疾病特征进行具体收集剖析，精确判别疾病开展状况，有利于对患者疾病的及时确诊和临床研讨[12-14]。
1.2 超声颈部淋巴结分区
参照美国头颈外科基金学院及美国头颈部外科学会（AAO-HNS）拟定的颈部淋巴结分区法，颈部淋巴结分区规范如下。Ⅰ区：颏下及颌下组淋巴结；Ⅱ区：颈内静脉上组淋巴结（在颈总动脉分叉水）；Ⅲ区：颈内静脉中组淋巴结（在颈总动脉分叉处至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处区域）；Ⅳ区：颈内静脉下组淋巴结（低于环状软骨水平，下届为锁骨）；Ⅴ区：颈后三角淋巴结及锁骨上窝淋巴结；Ⅵ区：中心区淋巴结，包含气管及甲状腺周围淋巴结、喉返神经周围淋巴结以及环甲膜淋巴结。颈部中心区淋巴结受甲状腺安排等的遮挡，简略漏诊，所以行惯例淋巴结打扫时需全方面探查[15] 。
2超声在甲状腺癌颈部搬运淋巴结确诊中的使用价值
高频超声是探查甲状腺癌颈部淋巴结是否搬运的惯例方法，可以较为精确的断定搬运淋巴结的超声征象，防止淋巴结不必要的打扫，进步患者术后生计质量。
2.1正常浅表淋巴结与炎性淋巴结超声征象
正常状况下：①二维超声：正常的颈部淋巴结外形一般呈卵圆形，包膜薄而润滑，成高回声，包膜下均为低回声为皮质，中心髓质成条带状高回声，髓质与淋巴門部及包膜相接连。②五颜六色多普勒超声：皮质内血流信号闪现不显着，淋巴门部及髓质内血流闪现呈点状或条状。③频谱多普勒：淋巴结内动脉血流为低阻、低速型。④纵切淋巴结时，长厚径（L/S）之比>2。正常淋巴结因炎性反应肿大，但其外形改动不大，多呈椭圆形，有时呈圆形，包膜光整，L/S>2，髓质回声增高，皮质增厚，回声减低，淋巴结之间鸿沟明晰。淋巴结内血流信号显着增多，沿门部，髓质、皮质成放射状散布。多普勒检测，动脉血流为低阻型频谱，缩短期峰值流速加速。
2.2 甲状腺癌颈部淋巴结搬运的超声确诊
①二维超声：搬运淋巴结不同程度肿大，多闪现为圆形或类圆形，L/S<2，鸿沟欠明晰，皮髓分界不清，髓质变形，偏疼或消失，淋巴门结构不清，内部回声多呈不均匀低回声，可有簇状散布小沙粒样的钙化、液化或交融状淋巴结。因为淋巴结内癌细胞不断增殖导致淋巴结增大，低回声皮质增厚，揉捏淋巴门结构使之变形或消失。临床病理研讨证明，当L/S<2时提示恶性可能性比较大，L/S>2时恶性的可能性较低[16]。②五颜六色多普勒超声：淋巴结内血流信号散布反常，血管走形迂曲、凌乱；这是因为癌细胞开释血管生成因子可以促进丰厚的重生血管生成，使得搬运性淋巴结内血流丰厚、紊乱，血管增粗歪曲。因为癌细胞滋润方法不同，可见边际（部分）型，门血管型以及混合型；边际血管型，血流由淋巴周边进入向中心宣布分支；门血管型，血流由淋巴门进入向皮质供血；混合血管型，边际血管型和门血管型一起存在[17]。③频谱多普勒：多闪现高速高阻型血流频谱，文献报导，良性RI<0.6，甲状腺癌搬运性淋巴结RI>0.6[18]。
2.3 影响超声确诊甲状腺癌颈部淋巴结搬运的要素
颈部淋巴结搬运是甲状腺癌超声确诊的重要内容。搅扰恶性淋巴结检出的首要要素是淋巴结的巨细。超声对较小淋巴结不明感，特别是在皮质回声减低、增厚不显着时，缺少与其周围安排结构比照难于闪现[19]。有学者[20]以为淋巴结的短径更具有参考价值。但需求留意的是，颈部淋巴结散布区域不同，确诊阈值也会有所改动。参照Kowalski等[21]提出的颈部淋巴结点评规范，颈侧区淋巴结 S≥8 mm，气管旁淋巴结S≥5 mm。有研讨标明，临床确诊甲状腺癌淋巴结搬运的特征性体现是淋巴结内呈现“砂砾样”细小钙化[22]。周伟等[23]以为甲状腺癌颈部搬运淋巴结内之所以呈现微钙化可能有以下原因，原发灶内有很多砂砾样小体，还可能因为血管内癌栓钙化，且搬运灶与原发灶性质相同。
综上所述，在对甲状腺癌患者的颈部淋巴结惯例超声查看时，应亲近结合甲状腺原发病灶的状况，当原发病灶内呈现“砂砾样”钙化时，应高度置疑淋巴结搬运，细心探查双颈部淋巴结，以期进步颈部搬运性淋巴结的检出率。
辨别确诊淋巴结性质的关键，首要是淋巴结的形状，巨细，内部回声，鸿沟等状况，再结合淋巴结内部血流特征。在实践查看中，可以根据上述典型声像图特征及多普勒血流显象，对淋巴结性质作出较为精确的判别，但关于不典型的病变依然难于辨别。值得留意的是，结核性淋巴结和搬运性淋巴结的声像图，有较为相似之处，比如，都体现为类圆形或圆形，内部回声均为低回声，淋巴门部的高回声结构变窄或消失，在不同病程还会呈现钙化或囊性无回声区，五颜六色多普勒闪现淋巴结周边丰厚而高阻的血流信号[24]；但有研讨标明，因为结核性肉芽肿炎性吸收机化导致结核性淋巴结闪现粗大钙化的特征，这一点可以与甲状腺癌搬运淋巴结中的微钙化相辨别[25]。微钙化尽管提示病变有高度恶性可能，但现在超声对微钙化敏感度还有待进步，受主客观要素影响：①病灶太小，超声分辨率难以分辨出细小钙化；②患者颈部脂肪太厚，病灶方位较深时，细小钙化难以闪现；③操作医生经历缺少，扫查切面不细心，不全面，以至于细小钙化漏诊，所以，考虑以上许多要素的影响，为了可以精确判别甲状腺癌颈部淋巴结是否发作搬运，不只需求归纳剖析超声确诊目标，并且要亲近结合临床病史及相关实验室查看，必要时超声引导下淋巴结穿刺，进行细胞学及安排学查看。
3结语
甲状腺癌术中遗失搬运性淋巴结或过多切除未搬运的淋巴结都将会给患者形成不良影响，超声具有简略无创，实效性强，便于动态调查随访的优势，日常实践查看中，还需归纳剖析多项查看目标，有利于淋巴结性质的辨别，术前超声查看对颈部有无搬运性淋巴结的精确断定，不只很大程度上防止手术的盲目性，还有用下降术后部分淋巴结复发的风险。跟着科技的开展，超声印象方面的研讨愈加深化，在医疗工作中的使用远景非常广泛，临床研讨标明，三维五颜六色多普勒超声多淋巴结内部血流闪现更完好，对走行迂曲的血流判别更明晰。淋巴结超声造影，搬运癌体现为癌安排，坏死区的造影剂充盈残缺，不规则散布，不同于良性均匀增强，进一步进步超声辨别良恶性淋巴结的才能。
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（收稿日期：2017-04-06 本文修改：许俊琴）
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