杨玲 陈志刚
[摘要]周围神经病的病因杂乱、病程纷歧、临床表现多样。陈志刚教授提出依据周围神经病西医分类，针对不同的病程、病因“辨病论治”。急性/亚急性周围神经病与感触外邪有关，医治当以祛外邪为主，并侧重补益气血；缓慢周围神经病应从内伤、积损视点考虑，需依据上中下三焦辨证断定问题所在，医治上除侧重气血问题外，应恰当加用补肾药物；复发性周围神经病需从“伏邪理论”视点知道，核心病机是正气虚衰、脏腑失调而致痰浊毒瘀内生，医治当以“益气扶正，化浊解毒”为法。
[關键词]周围神经病；中医药；辨病论治；验案
[中图分类号] R741 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）4（c）-0112-04
Pro. CHEN Zhi-gang′s experience in treating peripheral neuropathy based on disease differentiation
YANG Ling1 CHEN Zhi-gang2▲
1.Department of Encephalopathy，Beijing Moslem People′s Hospital，Beijing 100054，China；2.Department of Encephalopathy，Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China
[Abstract]Peripheral neuropathy disease have complex etiologies，various courses and diverse clinical manifestations.Disease differentiation treatment is proposed by professor CHEN Zhi-gang，which is based on different courses and etiologies according to the classification of peripheral neuropathy in western medicine.Acute/subacute peripheral neuropathy is associated with exogenous pathogens，and removing pathogens is considered to be the primary treatment，supplementing qi and blood should be emphasized.Chronic peripheral neuropathy should be considered in terms of internal and accumulated damages.It is necessary to identify the problem according to syndrome differentiation of sanjiao theory.In addition to emphasizing qi and blood，invigorating kidney drugs should be properly used .The recurrent peripheral neuropathy needs to be understood from the perspective of "hidden pathogen theory".Its core pathogenesis is deficiency of vital qi，disorder of zang and fu viscera generating turbid phlegm，toxin and stasis.Treatment should be "benefiting vital qi，resolving phlegm and removing toxicity".
[Key words]Peripheral neuropathy；Traditional Chinese Medicine；Disease differentiation treatment；Proved cases
周围神经病是指累及脊神经及发自脑干腹外侧脑神经的一大类疾病，病因、病位规模及病程各异。病因包含本身免疫、变性、中毒、养分缺少、遗传代谢、机械压榨及神经元危害等；病程可分为急性、亚急性、缓慢、再发或复发性等；劳累病理方式包含沃勒变性、轴索变性、神经元变性、节段性脱髓鞘等；临床症状、体征包含运动神经影响或麻木症状、腱反射削弱或消失、感觉妨碍、变形及养分妨碍、自主神经功用妨碍等。不同疾病的确诊办法、医治及预后存在较大差异。神经传导速度和肌电图查看有助于周围神经病的确诊。多种周围神经病临床医治困难，预后欠安[1]。
中医对周围神经病各家观点不同，辨证纷歧，医治各异。大都周围神经病可划归中医“痿证”领域[2]。“痿”并非一个独立的疾病，而是以手足软弱无力、筋脉缓和不收、肌肉萎缩为首要特征的一类疾病的总称，记载首见于《素问·痿论》，指出五脏均可致“痿”，并将之分为“脉痿”“筋痿”“肉痿”“骨痿”“痿躄”等不同类型。还有部分周围神经病以感觉反常如痛苦、麻木为首要表现，则可划归“痹病”领域[2]。《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》中提出“不仁或痛者，为痹；弱而不必者，为痿。”陈志刚教授依据多年经历，提出依据疾病西医分类，针对不同病程、病因进行“辨病论治”，每获良效。
1 陈志刚教授辨病论治周围神经病经历
1.1急性/亚急性周围神经病[6]
一类与物理性要素相关，如嵌压等导致的各种单神经病及神经丛病归纳征。临床以臂丛神经病为常见，首要表现为一侧肩背部及上肢痛苦，伴肩胛带或上肢肌肉无力、萎缩及感觉缺失，也有报导症状触及脑神经或下肢神经分配部位，临床表现多样[3]。另一类则与感染相关，典型者如特发性面神经麻木（Bell palsy，BP）、吉兰-巴雷归纳征（Guillain-Barré syndrome，GBS）等。病毒感染是BP的重要致病要素，临床研讨标明，大都BP患者血清、体液、脑脊液和神经安排活检可检出高水平的人带状疱疹病毒DNA或抗体[4]。GBS常于呼吸道感染、腹泻等1～2周后发病。西医现在以为该病系空肠弯曲菌等病原体感染后发动本身免疫反响所形成的[5]。
中医以为此类疾病与感触外邪有关，此处外邪包含风寒、风热、湿热、浊毒、火毒等，依据具体状况及诱因而定。陈志刚教授以为外邪可“袭络”“阻络”。邪壅经络，阳气遭厄，精微难布，筋脉失养，筋失柔润，而为痿。医治当以祛外邪为主，依据外邪类型，可予祛风、散寒、祛湿、清热、利浊、降火之法。而“风”为百病之长，多与其他外邪并入，用药时需恰当配伍祛风散邪药物，特别应重视藤类药物的运用，如热性病加忍冬藤、寒热不著者加海风藤、痛苦显着者则加青风藤；但因有络病，头绪受阻，需留意不可过用寒凉药物，避免寒凝阻挡阳气，影响气血畅运。
一起，陈志刚教授以为，补益气血在“痿证”的医治中也具有重要意义。秦汉年代提出“治痿独取阳明”之医治大法，此处“独取”并非仅有挑选，而是杰出“脾胃”在痿证医治中的重要性。明·李中梓《医宗必读·痿》云，“阳明虚则血气少，不能润养宗筋，带脉不能收引，故足痿不必。”故痿病需以养气血为底子考虑，恰当通阳很重要。可恰当运用桂枝、鹿角、仙茅等，瘀血较盛可加用鬼箭羽，必要时配伍附子增强通阳之效。有部分辨证为热型者，在运用通阳药物时可配伍生地、知母等佐制药物之热。
部分患者以“麻木”为首要表现，《丹溪心法》云：“手足麻者属气虚，手足木者有湿痰死血”。陈志刚教授以为一旦呈现麻木，考虑病变多累及络，当痰瘀并治，应活血或养血以通络，并恰当加用虫类药以活血搜风剔络，药用皂角刺、白芥子、威灵仙、水蛭、■虫、桃仁、红花、全蝎、蜈蚣、穿山龙、穿山甲等。
1.2缓慢周围神经病
常见的有代谢性、肿瘤性、养分妨碍性、遗传相关性周围神经病等。其临床特色为缓慢、藏匿性、进展性的神经危害表现，痛苦和感觉反常表现杰出，可兼并运动神经症状[6]。其间以糖尿病周围神经病（diabetic peripheral neuropathy，DPN）发病率最高。DPN是糖尿病最常见的缓慢微血管并发症之一，发病机制杂乱，包含终末糖基化产品构成、山梨醇途径、氧化-抗氧化失衡、蛋白激酶激活等多个病理途径[7]。中医以为，DPN属本虚标实之证，本虚以气虚、阴虚为主，渐至阴阳两虚，标实则责之瘀血、痰浊等，总以头绪不通为主[8]。有研讨总结660例DPN的中医证型散布发现，证型占比由高到低依次为阴虚血瘀证（39.24%）、阳虚血瘀证（29.39%）、痰瘀滞络证（19.24%）、阴虚风动证（12.12%）[9]。上述基礎缓慢虚损性疾病均可形成中医的痿证、痹证或痿痹并病，患者久痿后可呈现下肢的痿嬖，重者腰脊不举，更重者则至中医所称“痱证”，即“足废不能用”甚则“大肉渐脱”。在颅神经危害中，则可呈现“瘖”，如多颅神经炎则可表现为吞咽、发声困难，“舌强不能言”等[7]。
陈志刚教授以为，此类疾病应从内伤、积损视点来考虑[8]。内伤触及脏腑，需依据上中下三焦辨证断定问题所在。除上文所言脾胃亏虚外，更应重视下焦问题。饮食不妥致养分失衡，糖尿病、尿毒症久病脏器虚衰，致痰浊瘀血内生，尿毒症、酗酒浊毒酒毒停留，下及肝肾，汲灼肾水，肝肾亏本，髓枯筋痿。某些周围神经病也会兼并膀胱直肠功用妨碍，中医相同责之于肾。《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》：“痿之为状，……有肾水不能胜心火，……肾主两足，故骨髓衰竭，有使内过分而使然”，发生痿躄。医治上除侧重气血问题外，应恰当加用补肾药物。除滋补肾阴外，需依据状况运用补肾阳药物。如糖尿病兼并周围神经病，即已阴损及阳，已随同呈现阳虚的症状，可合作运用补阳还五汤类方、黄芪桂枝五物汤类方等，河间地黄饮子则用于医治瘖痱。
1.3复发性周围神经病
此类疾病特色是周围神经劳累症状重复发生，有间歇期（或缓解期），如缓慢炎症性脱髓鞘性多发性神经病（chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP）、卟啉病性多发性神经病以及兼并周围神经病的重症肌无力等。CIDP是累及神经根及周围神经的本身免疫疾病，以脱髓鞘病变为主，病因不明。有依据标明激素、IVIG、血浆置换及免疫抑制剂医治均有必定作用[10]，但或费用较高或副作用较大，且复发率高。有报导测验运用中药口服与外洗联合针灸、按摩、康复等中医归纳医治办法可改进患肢功用、缩短病程、下降致残率[11]。
陈志刚教授以为此类疾病需从“伏邪理论”视点知道。所谓伏邪者，指藏于体内而不当即发病的病邪。伏邪学说最早起源于《内经》，《素问·气愤通天论 》曰：“冬伤于寒，春必病温”。《素问·金匮真言辞》云：“藏于精者，春不病温”。清·刘吉士的《伏邪新书》云，“感六淫而不即病过后方发者，总谓之曰伏邪。”现代研讨发现，许多特定病原体都有伏邪特色：藏匿、积累、动态，埋伏期无症状，发生期多有发热[12]。任继学提出外感伏邪、内伤伏邪之分[13]。即内伤杂病未彻底治愈而留下的邪气伏留于内，如中风与复中、哮喘等。乃至某些先天性疾病亦可以为遗有爸爸妈妈先天之伏毒。近年来，伏邪理论被广泛用于医治感染性与本身免疫性等疾病，如汤阳等[14]依据伏邪学说论治亚急性甲状腺炎，许前磊等[15]从伏邪理论讨论艾滋病论治等。
陈志刚教授以为，复发性周围神经病的核心病机是正气虚衰，脏腑失调而致痰浊毒瘀内生，邪伏于内，其间以脾肾亏虚为底子。肾为先天之本，一身元气之根，先天禀赋缺乏，决议了发病易理性，且病后常纠缠不愈；肾精亏虚，则四肢骨骼肌肉痿软不必；脾为后天之本，主一身肌肉，气血生化缺乏，故肌肉痿软无力。脾肾为后天与先天的联系，故以为脾肾亏虚、气血缺乏、筋肉失养为此类疾病的底子病机。“正虚”贯穿疾病整个进程，是邪伏的原因；“遇触而发”，多于感染、过度劳累、心情激动、精力影响等诱发或使病况加剧，且易复发，是伏邪的发病方式；其难治性则表现了伏邪埋伏，纠缠难解。医治此类疾病当以“益气扶正，化浊解毒”为法，复发的急性期当扶正祛邪并重，在补脾肾基础上，留意祛除伏邪，添加清热解毒、祛湿化浊等中药，如半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇、蜂房等，可抑制过亢免疫反响，补清兼施、益削并重；当患者正气渐复，邪气削减而未净时，当以补为主，持续复正气、祛邪外达，一起削减祛邪之药；当患者邪气渐净或已净，正气虽复但仍未充盈时，则以补虚、调补脾肾为主，持续进步人体正气，化邪并防邪再侵而复发。
2 验案两则
验案1：贾某，女，39岁，2016年10月13日初诊。主诉“右肩、臂、手活动晦气伴痛苦3月”。发病前有乙肝疫苗接种史。患者3个月来右肩、臂、手活动晦气，伴连续痛苦，夜间著，痛苦侧肢体畏寒。症状进行性加剧，外院予牵引医治无效，后诊为“臂丛神经危害”，予维生素B1、腺苷钴胺及鼠神经养分因子养分神经，口服强的松，康复、按摩等医治无好转。纳眠可，二便调。查体：右手大、小鱼际肌、肱二头肌、肱三头肌、前臂肌群均萎缩，垂腕，对指无力。舌淡红略胖，苔薄白，脉滑。臂丛神经MRI：C6/7、C7/T1右侧椎间孔区域反常信号，右侧C6/7神经根显现欠佳。肌电图：右小指展肌、右榜首骨间背侧肌、右伸指总肌呈神经源性改动。西医确诊“臂丛神经病”，中医确诊痿病 瘀血阻络，予黄芪赤风汤加味，方药如下：生黄芪30 g，赤芍15 g，防风15 g，桂枝12 g，制附片9 g，青风藤20 g，细辛6 g，海风藤15 g，徐长卿30 g，穿山龙20 g，红花6 g，蜂房12 g，全蝎3 g，川芎12 g，生地15 g，生甘草10 g。28剂后二诊右臂痛苦减轻，余无改进。予上方基础上加减，细辛减量至3 g，红花加量至12 g，并加用片姜黄15 g，鹿角6 g，三七10 g，并予外洗方：川草乌各30 g，透骨草60 g，丁香5 g，细辛30 g，艾叶 30 g，红花40 g，芒硝120 g，枯矾90 g。用药2个月后三诊，右肩臂手痛苦显着减轻，活动晦气改进。上方去细辛、徐长卿、青风藤、全蝎、川芎、生地，桂枝、赤芍、附片、鹿角、蜂房酌减，黄芪加至45 g，并加威灵仙15 g，葛根20 g。连用3个月后四诊，症状大部分缓解，仅留传右前臂后侧偶有麻木，右拇指背伸不能，已可从事正常作业。
验案2：多某，男，55岁，2017年10月19日初诊。主诉“双下肢麻木、行走困难3月余”。患者自3月前无显着诱因呈现双下肢麻木、痛苦，无法行走，经养分神经等医治稍有改进，来诊时双下肢麻木、痛苦，可短距离行走，走路不稳，双手指尖麻木，稍有震颤，双下肢畏寒。夜间易醒，纳眠可，二便调。舌暗红，苔黄，脉滑小数。辅佐查看：脑脊液相关查看：脑脊液蛋白54 mg/dl，IgA0.6 mg/dl，IgG8.9 mg/dl，细胞学可见少数淋巴细胞及红细胞。胸髓MRI：T2WI脊髓圆锥中心区片状稍长T2信号。肌电图：双腓浅神经、双胫神经感觉传导未引出必定波形，双尺神经感觉传导波幅减低，F波：左胫神经埋伏期延伸。西医确诊：“免疫介导性脱髓鞘病（中枢、周围）可能性大”，中医辨病痿病 脾肾缺乏。考虑存在免疫介导要素，病程长且存在复发可能，故从“伏邪”视点论治，在祛风通络、补益肝肾基础上，恰当加用增强免疫力药物。方药如下：生黄芪30 g，赤芍12 g，防风12 g，鸡血藤25 g，海风藤15 g，青风藤20 g，制附片6 g，鹿角片12 g，鬼箭羽15 g，皂角刺6 g，全蝎5 g，天麻12 g，生薏苡仁30 g，绵萆薢30 g，黄柏12 g，川牛膝15 g，穿山龙20 g，生甘草10 g。外洗药物：艾叶45 g，细辛30 g，红花45 g，透骨草60 g，川芎30 g，桑枝30 g，花椒30 g。用药14付后二诊，患者双下肢痛苦底子缓解，双上肢麻木显着改进，双下肢麻木稍有改进，行走改进，底子脱离轮椅，睡觉好转。舌脉见：舌暗红，苔薄。上方基础上，进步生黄芪、制附片、天麻及黄柏用量，分别为：生黄芪45 g，制附片10 g，天麻20 g，黄柏9 g，并加蜂房9 g 半枝蓮25 g。12月份再诊，麻木大减，仅足掌部分麻木，已能沉着步行数百米，上下楼无困难，日子康复自理。
3 小结
周围神经病是病因杂乱、病程纷歧及临床表现多样的一大类疾病，中医触及痿病、痹病、瘖痱等不同领域。陈志刚教授依据病程、病因的不同进行“辨病论治”，病证结合，对急性/亚急性病程者以祛邪为主，重视祛风通络、活血通阳；对缓慢病程者在补气活血基础上侧重补肾；而对复发性周围神经病则从伏邪视点知道，提出以“益气扶正，化浊解毒”为底子大法分阶段医治，常可取得抱负的作用。
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（收稿日期：2018-01-08 本文修改：许俊琴）
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