王莲芝等
[摘要] 意图 评论可曲式内科电子胸腔镜在结核性胸膜炎确诊中的使用价值。办法 回忆性剖析2008年1月～2013年12月经可曲式内科电子胸腔镜胸膜活检的不明原因渗出性胸腔积液患者60例，其间男34例，女26例，年纪最小20岁，最大74岁，经胸水惯例、细菌学、细胞学、生化与免疫等查看至少两次，或确诊性抗结核医治1个月仍不能确诊者，进行内科胸腔镜查看。 成果 60例不明原因胸腔积液患者经可曲式内科电子胸腔镜胸膜活检后，确诊56例（93%），其间结核性胸膜炎21例（35%），恶性胸腔积液35例（58%），别的4例（7%）病理为缓慢炎症；结核性胸膜炎确诊率较高，为95.4%（21/22），恶性胸腔积液为92.1%（35/38）。60例患者术中、术后均无严峻不良反应发作，均匀拔管时刻1～7 d。 定论 可曲式内科电子胸腔镜是一项简略、方便、安全的查看办法，在结核性胸膜炎确诊中具有重要的使用价值。
[关键词] 内科胸腔镜；结核性胸膜炎；确诊
[中图分类号] R561.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）22-0030-03
[Abstract] Objective To investigate the application value of the flexible electronic medical thoracoscopy in diagnosis of tuberculous pleurisy. Methods Retrospective analysis of 60 patients from January of 2008 to December of 2013 who suffered from unknown exudative pleural effusion and had pleural biopsy diagnosis via the flexible electronic medical thoracoscopy. Among 60 patients，34 were male，26 were female，and the eldest and youngest were 20 and 74 years old respectively. Medical thoracoscopy test was used to those who still got no definite diagnosis after having the tests of pleural effusion，bacteriology，cytology，biochemistry，immune，etc.or having diagnostic antituberculosis therapy of one month. Results 56 patients（93%） got definite diagnosis，among which 21（35%）were of tuberculous pleuritis and 35（58%） were of malignant pleural effusion， and the rest 4 patients（7%） were of chronic inflammation. The diagnosis rate of tuberculous pleural effusion and malignant pleural effusion were as high as 95.4%（21/22） and 92.1%（35/38）， respectively.No serious adverse effects were observed among these 60 patients during and after operation， and the average extubation time was 1～7 days. Conclusion The flexible electronic medical thoracoscopy is a simple，fast and safe method for medical test and has significant application value in the diagnosis of tuberculous pleuritis.
[Key words] Medical thoracoscopy； Tuberculous pleuritis； Diagnosis
近年来，跟着结核病疫情在部分地区的上升，结核性渗出性胸膜炎（胸腔积液）患病率一向居高不下，结核性胸膜炎（结胸）易并发肺结核，这将严峻影响结核病疫情的操控。别的结胸医治不及时，可导致胸膜粘连肥厚、胸廓变形、液（脓）气胸、支气管胸膜瘘，严峻者将影响肺功用，使患者损失劳动能力；若医治及时，能够完全治好，因而对结胸早确诊、早医治是临床火急处理的问题，但有时结核性胸腔积液与恶性胸腔积液很难辨别，两者均为渗出液，前者约占49.6%，后者约占29.6%[1]，结核性与恶性是渗出性胸腔积液的两大首要病因，二者的医治与预后完全不同，很多的患者因为不能及时确诊而损失了最佳医治机遇。惯例胸膜活检结合细胞学查看，阳性率只能达60%～80%，恶性胸膜间皮瘤仅38%[2]，依然有20%～60%原因不明[3，4]，内科胸腔镜技能完全处理了这一难题，使胸腔积液确诊率提高到95%～98%[5]，为下一步医治赢得了时刻。现将我院2008年1月～2013年12月经内科胸腔镜查看的60例不明原因渗出性胸腔积液患者材料进行总结报导如下。
1 材料与办法
1.1 临床材料
挑选我院2008年1月～2013年12月间住院患者60例，均为渗出性胸腔积液。其间男34例，女26例，年纪最小20岁，最大74岁。除3例胸腔积液为少数，其他均为中等量以上积液，左边胸腔积液20例，右侧胸腔积液35例，双侧胸腔积液5例，发病到胸腔镜查看时刻为0.5～6个月。术前合并症：7例高血压病，5例冠心病，1例糖尿病，1例COPD并低氧血征。经胸水惯例、结核菌培育、PCR、PPD（或T-SPOT）、结核抗体、细胞学、生化与免疫等查看不能确诊，5例确诊性抗结核医治1个月仍不见好转，行内科胸腔镜胸膜活检。endprint
1.2办法
（1）设备：日本Olympus 公司开发的可曲式内科电子胸腔镜产品（LTF-240）及其配套光源和电视体系，活检钳，穿刺套管，胸腔闭式引流管和引流瓶等。
（2）术前预备：操作条件是健侧卧时有满足的胸腔空间（6～10 cm），即有中等量以上胸腔积液。术前6 h禁食水，手术当天行彩超定位：健侧卧位，在腋前哨或腋中线胸腔积液量最多处定位，并了解肋空隙宽窄、胸腔粘连状况。手术在手术室进行，按外科要求惯例消毒、铺巾，局麻，监测心电、血压、血氧饱和度。严峻者术前半小时安靖10 mg肌注，咳嗽剧烈者术前口服阿桔片，血压操控在140/90 mmHg以下。少数胸腔积液者术前施行人工气胸术：健侧卧位，彩超定位处缓慢注入空气约600～800 mL，患者感觉到气短后，摄健侧卧后前位胸片，调查到肺被紧缩约2/3，无显着粘连带。（3）操作过程：健侧卧位，彩超定位处，一般在患侧腋前哨或腋中线胸壁第4～8肋间，1%利多卡因5～20 mL部分麻醉，穿刺点做一约1 cm切断，钝性剥离皮下各层至胸膜，刺进穿刺套管（trocar），导入胸腔镜，缓慢抽吸胸腔内液体至视界明晰，按（内前上后侧下）次序调查壁层、脏层、膈胸膜和切断周围胸膜，对反常部位多点活检，约8～12块标本，撤出胸腔镜，留置胸腔闭式引流。术后X线下了解置管方位及胸腔改变。
2 成果
2.1内科胸腔镜查看成果
镜下见草黄色积液31例，血性积液29例。48例有不同程度的粘连、分房、分隔，1例肋空隙较窄，刺进套管和胸腔镜时有阻力，影响镜体旋转，6例少数胸腔积液行人工气胸后肺萎陷杰出，查看顺畅。术中抽吸胸水量约50～3700 mL，无心律失常和急性肺水肿发作。60例患者经胸腔镜胸膜活检后，确诊56例（93%），其间结核性胸腔积液21例（35%），恶性胸腔积液35例（58%），别的4例（7%）病理为缓慢炎症，其间3例随访4～6个月后，均确诊为恶性肿瘤（1例6个月后胸壁刀口处皮肤见多发结节，活检病理为非小细胞癌；另2例分别在术后4、5个月时行CT引导下胸膜结节活检术，确诊为恶性胸膜间皮瘤），另1例抗结核化疗8个月，胸腔积液完全吸收。60例患者术中均有刀口处轻度痛苦或不适、活检时少数出血，不需处置。术后并发症为刀口痛苦，均能耐受，1～2 d后缓解，2例低热，体温38℃以下，2 d 后降至正常，轻度皮下气肿6例，无感染等其他不良反应发作，均匀拔管时刻1～7 d。
2.2内科胸腔镜下体现
恶性胸腔积液多见血性胸水，胸膜充满性充血、水肿、肥厚，散在巨细不等结节病变，部分交融成片，可见白色或黄白色瓷片样新生物，近肋膈角处病变重，粘连带多见；大部分患者肺CT未见典型胸膜结节，而镜下胸膜结节十分显着（图3、图5）；结核性胸腔积液多见胸膜充血水肿，充满性黄白色小结节，巨细较均匀，粘连带多见，坏死物或纤维素堆积外表（图1）。
3 评论
内科胸腔镜是由内科医生操作的微创医治技能。习惯证：经无创办法不能确诊的胸腔积液；肺癌和胸膜间皮瘤的分期；对恶性积液和复发性良性积液行滑石粉胸膜固定医治；前期脓胸的医治；I 期和II期自发性气胸的部分医治；膈肌、纵隔、心包活检等。禁忌证：内科胸腔镜是一项安全的查看，肯定禁忌证为胸腔阻塞、严峻胸膜粘连。相对禁忌证包含出血性疾病（有人以血小板低于40×109/L作为临界值[6]）；严峻低氧血症；严峻心血管疾病；继续的不能操控的咳嗽；极度虚弱者。并发症发作率报导不同，为3.0%～22.6%[7-9]，但严峻并发症罕见，死亡率为0.01%～0.6%[8-10]。
经过60例内科胸腔镜查看，有如下领会：①胸腔积液2周内不能清晰病因，应尽早内科胸腔镜查看，不然粘连太重，不易活检；②肺CT与镜下所见有显着不同，大部分肺CT胸膜无显着结节影，而镜下可见胸膜充满结节；③粘连较重者影响调查，可钳断部分粘连带，但要避开粗大血管；④病程长有肋空隙变窄者，要充分考虑能否刺进胸腔镜，查看能否顺畅，本组1例肋空隙变窄者，进镜和旋转镜体均困难，牵强完结活检；⑤抽吸胸水不能太快，应连续进行，不然肺复张太快影响查看；⑥典型病例镜下即可判别良恶性；⑦人工气胸应挑选好习惯证，粘连较重者尽量不做。选用中心静脉导管留置，经过导管先注入少数气体，约300 mL，调查气胸状况，如无气胸线或见到显着的分房、分隔、粘连，应抛弃活检，经导管将气体抽出，本组有2例发作此类状况，予以除掉。本组60例患者镜下所见均为渗出液，渗出液判别规范选用Light规范。60例中结核性胸腔积液21例（35%），恶性胸腔积液35例（58%），共确诊56例，确诊率93%。结核性胸膜炎确诊率较高，为95.4%（21/22），达到了预期值（95%～98%），恶性胸腔积液准确率为92.1%（35/38）。结核性胸膜炎占份额少，考虑经过无创办法和确诊性医治，部分患者得以确诊，没有做内科胸腔镜查看。本组病例阐明内科胸腔镜是一项安全有用方便的微创医治技能，对结核性胸膜炎的确诊具有重要的临床使用价值。术中完全抽吸胸水，整理粘连带，减轻了结核中毒症状，减少了胸膜肥厚和粘连，可显着提高结核性胸膜炎的好转率和治好率；胸膜活检安排和很多胸水做结核菌培育及耐药测定，提高了结核菌检出率[11，12]，对医治也有指导效果。
[参考文献]
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（收稿日期：2014-05-16）endprint
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